超声诊断学——肝脏

Struggle

肝脏

1、脂肪肝（fatty liver）
 
弥散性脂肪肝（明亮肝，bright liver）
a、      大——脂肪肝轻、中度增大
b、     亮——肝前段回声细腻增高，回声强度高于脾、肾
c、      衰减——远区回声衰减
d、     模糊——血管纹理减少模糊

 
非均匀性脂肪肝
a、      脂肪局灶浸润——局灶性高回声区，边界清楚，不规则，占据肝脏的一段/一叶
b、     弥散性非均匀性脂肪肝占据肝实质大部分，成稍高回声，边界不整，其间夹杂正常肝组织，呈岛屿状（肝岛）相对低回声区，易误认为“病灶”

鉴别诊断  
a、肝硬化    常表现为肝内回声增强分布不均匀，部分呈结节状回声改变
b、非均匀性脂肪    肝无占位效应，无声晕，血管走行正常。超声造影表现为该高回声区与肝实质同步增强、同步衰减。
 
2、肝硬化（cirrhosis）※※※
 
早期肝硬化：可无特征性声像图表现
 
经典肝硬化（中后期）：
a、      肝脏大小——肝脏缩小
b、     肝轮廓形状——表面凹凸不平，呈锯齿状，小结节状或粗结节状，出现腹水时更清晰，肝缘钝
c、      肝实质回声——肝实质回声明显粗糙，透声性差。弥散大小不一的斑点状，条索状高回声。
d、     肝内血管——肝内外血管粗细不均，或纹理紊乱、扭曲或闭塞。
e、      胆囊壁增厚（呈双层）
f、        门静脉高压（肝硬化门脉高压   portal hypertension）：门静脉增粗、肝静脉变细、侧支循环形成、脾大、腹水

注意：
肝内血管变化——由于纤维组织收缩牵拉，肝内外血管粗细不均，或纹理紊乱、扭曲或闭塞。肝静脉变细、门静脉增粗、肝动脉代偿性增粗（详见P230）
胆囊变化（不是胆囊炎）——胆囊壁增厚，或呈双层。胆囊可随肝缩小。
原因：肝纤维化血管萎缩，胆囊静脉回流受阻，静脉压增高，胆囊壁水肿；或与肝功障碍血浆蛋白降低有关。
门脉高压——a门静脉增粗：或伴门静脉内离肝血流、门静脉周围静脉增粗扩张与门静脉血栓海绵样变性  b肝动脉增粗  c肝静脉变细  e侧支循环形成：或伴脐静脉重新开放(肝内型门静脉高压的重要依据)、食管胃底静脉曲张、腹壁静脉曲张  f脾肿大及脾静脉增粗(>1cm)  g腹水
 
随笔：肝硬化的B超图中若有结节，可能是肝细胞癌
      门脉扩张＞13mm是门脉高压的特征
 
鉴别诊断
1、癌栓在弥漫型肝癌常见。
2、脂肪肝、慢性肝炎和其他肝实质性病变。主要依靠穿剌活检。
 
3、原发性肝癌（primary liver cancer）※※※
 
肝癌声像图普遍特点
a、      包膜（capsuke）：多数癌结节具完整（侧壁失落属正常现象）或不完整的包膜
b、     内部回声：低回声、高回声、混合型
c、      周围暗环（surrounding dark ring）:肿瘤结节压迫周围小血管而形成的周围血管围绕征
d、     后方声影：肝癌低回声灶，后方回声增强；后方的两侧（侧后）声影，系由于纤维包膜所致
 
肝癌声像图五大特点
a、      肝硬化背景
b、     膨胀性生长：由于肝脏包膜限制，使周围组织受压变形，产晕（acoustic halo）
c、      生长迅速：＜3cm的结节，直径倍增时间是89天
d、     多变性：肿瘤形态及内部回声随肿物生长而变化
e、      多形性：肿瘤形态及回声各异

 
随笔：
肿瘤周围暗带：a、包膜（侧后方声影） b、压迫周围组织（水肿），声晕呗~  c、压迫血管，肝癌声像图普遍表现里的“周围暗环“呗
超声造影：快进快出
 
 
小肝癌（直径＜3cm）——低回声（80%）、高回声、分隔型、等回声

低回声型

弥散型肝癌
a、      肝脏明显肿大
b、     中度至重度肝硬化
c、      肝实质不规则粗亮斑点
d、     门脉、肝静脉见癌栓
e、      AFP极度升高
 
 
4、转移性肝癌（metastatic hepatic carcinama）※※※
a、多发
b、肿瘤周围较宽(>3mm)低回声带
c、牛眼征（bull's eye sign)或环靶征(target sign)是特征表现
d、肿物中心的低回声或无回声
e、肿物内部的钙化灶（结肠癌最多见)
随笔：
牛眼征——肿瘤周围较低回声声晕环绕，中心环形高回声

中心液化坏死——不规则回声或混合性回声
淋巴瘤肝转移为低回声，胃癌、结肠癌高回声
超声造影——动脉期快速环形强化，门脉期无向心充盈

5、 肝血管瘤（hepatic hemangioma）
 
肝血管瘤大多属于海绵状血管瘤
a、边界清晰
b、呈圆形椭圆形或不规则
c、常具有边缘裂开征或血管穿通征

e、内部回声：高、低、混合回声(大小不同，回声不同，详见P219)
f、CDFI：内部多无血流信号显示，偶见点线状血流
 
随笔：
a、      加压形变，详见书P220
b、     血管瘤内血流速度慢，不易看见
c、      超声造影——"慢进慢出”,呈结节状向心填充

鉴别诊断：

5、肝囊肿（hepatic cyst）
a、圆形或椭圆形
b、包膜完整、壁薄、边界清，前后壁光滑、回声略高
c、侧方回声失落
d、后方回声增强
e、内呈无回声
 
 
 
6、肝脓肿（liver abscess）
a、圆形或不规则，壁厚，内壁凸凹不平
b、后壁回声增强效应；侧壁可显示清晰，无回声失落现象
c、内部回声：多样化
d、周围炎症反应：与周围界限不清
e、慢性脓肿囊壁钙化
f、内部偶见气体反射
 
CDFI：完全液化无血流；实性部分可检出血流
超声造影：蜂窝状增强。
 
鉴别诊断：
a、      原发性肝癌——内部低回声或不均回声的肝脓肿需与肝癌作鉴别。一般以厚壁、周围炎症反应为脓肿的图像特征。在一些慢性肝脓肿或周围炎症反应消退情况下,更难与肝癌进行鉴别。超声引导穿刺活检或引流有助于诊断。或者用药物试验治疗并以超声随访占位性病灶的大小改变，肝脓肿可在几天或十数天内出现较明显的变小。
b、     肝囊肿——已完全液化具稀薄脓液的肝脓肿应与肝囊肿鉴别。其主要观察点为侧壁情况。肝脓肿壁层一般较厚，亦可较薄。但因脓肿壁经过炎症后形成，内具较多、较乱的纤维组织,具甚多散射界面。因而,脓肿具清晰的侧壁，但囊肿则无。其次,可观察其内壁是否毛糙不平。肝脓肿内壁常可显示高低不平，不像肝囊肿的内壁光滑。
随笔：囊肿有侧壁回声失落，而脓肿没有
 
 
7、肝包虫
单囊型——内外两层囊壁
多囊型——多个小囊包并存
囊沙型——内部回声可呈均匀细粒状、条带状、岛屿状
 
 
8、肝局灶性结节性增生（focal nodular hyperplasia，简称FNH）※※※
FNH为肝内良性肿瘤
 
a、边界不清、低或稍低，内部回声欠均匀。
b、周边常有浅淡低回声晕环，挤压周围组织或血管所致。
c、偶见中央低回声瘢痕及放射状分隔。
d、CDFI——血流显示丰富，呈轮辐状或放射状（原因见P225的病理）。
 
超声造影
动脉相：放射状或整体“泉涌状”高增强
门脉相：高或等增强
延迟相：等或低增强
“快进慢出/不出”

“快进慢出/不出” 
 



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