不可不重视的器官影像学超声检查（上）

悉尼听巴黎叹息

-----肝脏超声篇------
肝检是诊断肝胆系统疾病的一种辅助手段，主要包括转氨酶检查、胆红素检查、蛋白检查、肝纤维化指标四个项目。不过利用超声技术检查也是发现各种肝脏疾病的首选方法，也常用于体检。
肝脏超声检查有B超和超生多普勒检查两种。
通过肝脏超声检查，可以实现：
01. 发现或排除大部分的肝脏占位性病变
02. 发现和确诊肝脏囊性病灶和实质性病灶
03. 明确断肝脏囊肿和典型的肝血管瘤、肝癌等
04. 明确肝癌的具体位置及其与肝内重要血管的关系
那么我们应该如何判断是否源发性肝癌？
较小的原发性肝癌在超声检查中表现为为：
l 肝脏内局灶性低回声，内部回声较均匀，边界清楚
l 肿瘤后方声补偿及侧方声影
l 直径1cm以上的肿瘤周围可无回声
随着肿瘤瘤体的扩大，通常会出现内部回声不均匀，或出现多结节的【马赛克征】，也是通畅所说的【块中块】。肿瘤形态可以从类圆球状向不规则状发展。门静脉或者肝静脉内出现癌栓或者癌浸润。
85%~90%以上的患者伴有肝脏弥漫性病变乃至肝硬化。
肝转移癌在超声检查中有哪些表现？
【牛眼征】或【靶征】是肝转移癌的常见超声表现。
肝转移癌的声像图多为高回声的结节，散在分布或聚集成团，部分有较宽的声晕，后部回声无明显改变，门静脉内极少有癌栓。
我们该如何鉴别肝脏血管瘤？
肝脏的轮廓通常无变化，除非血管瘤病变较大时或贴近肝脏表面时，肝脏轮廓可稍见突起。
多数肝血管瘤病变区回声低于肝组织回声。
肝血管瘤病变区内部可观察到细小或管状的无回声区，形成筛状结构，且可观察到病变区边缘出现凹陷性缺损。
很多人不知道单纯囊肿和脂肪肝应该怎么看。
首先单纯囊肿是这样的：肝脏通常回声均匀，肝脏内可见无回声区，边界光滑，后方回声增强，有侧方声影。肝囊肿可以单发，也可以多发。
如果患有脂肪肝，体检结果分轻度、中度和弥漫性脂肪肝。
轻度脂肪肝的超声表现为：肝脏大小、形态正常，前场回声加强，后场回声衰减不明显，肝内管状结构清晰。
中度脂肪肝的超声表现为：肝脏大小、形态正常，或轻、中度增大，前场回声增强，后场回声衰减，肝内管状结构模糊，但尚可辨认。
弥漫性脂肪肝的超声检查有独特的表现：如肝实质回声强度>肾回声，肝内静脉变细看不清，肝脏轻度或中度肿大。
在超声检查中，我们应该怎样判定是不是肝硬化呢？
l 肝硬化的超声表现为肝脏肿大，侧缘角和下缘角增大。
l 门静脉性肝硬化重度时，肝脏可见缩小，肝内点状回声增多、变粗。
l 血吸虫性肝硬化可见肝脏明显增大，尤其是左叶。肝内血管网络排列紊乱，出现
l 「地图状」回声。
l 胆汁性肝硬化可见肝内回声增多，肝脏肿大。

-----胆囊超声篇-----
临床上很少单独进行肝脏超声检查，通常和胆、胰、脾一起检查，也就是我们常听说的肝胆胰脾超声检查。
利用超声技术，可以对胆囊和胆道进行检查，通常用于诊断胆囊和胆道的疾患。通过胆囊超声检查，我们可以实现：
○明确胆囊的形态、大小和胆囊壁的厚度
○确定胆囊内有无胆汁、结石、息肉性病变或者肿瘤
○疑有胆囊炎或胆囊颈部梗阻者，用脂餐实验观察胆囊收缩功能
○确定肝内外胆管管径，明确胆管有无扩张、扩张程度及范围。
○判断胆管有无结石、肿瘤、局部管壁增厚或有无囊状增厚
正常的胆囊检查结果和正常的胆道检查结果应该是什么样的？
Ø 正常的胆囊检查结果：胆囊壁平滑光整，胆囊腔为无回声区，胆囊后壁回声较强，肝总管和近端胆总管在门静脉之前呈平行分布。
正常胆囊宽 3.5~4cm，长8~9cm，胆囊壁厚度一般 < 3cm。
Ø 正常的胆道检查结果，我们主要要从肝内胆管和肝外胆管两个方面来看：
① 肝内胆管：左肝管在门静脉左右支的前方，内径在2mm 以下。正常肝内胆管二级以上分支超声难以清晰显示。
② 肝外胆管：在超声检查的声像图上大致分为上下两段。上段紧贴于门静脉腹侧并与之伴行，下段与下腔静脉伴行，胆管下段延伸进入胰头背外侧。由于胃肠道气体的干扰，下段胆管不易清晰显示。正常人肝外胆管上段内径不超过 0.5mm，下段内径不超过8mm，高龄患者可见管径有增宽趋势。
胆囊炎的检查结果是什么样的？
胆囊炎分急性和慢性。
Ø 急性胆囊炎：表现为胆囊肿大呈圆形或者楠圆形，轮廓模糊，外壁不规则；胆囊壁增厚，呈高回声，其间弱回声带，形成「双边影」；胆囊腔内可出现细小或者粗大光点，呈现云雾状，为胆囊积脓；多伴有胆囊结石，常常嵌顿于颈部，胆囊收缩功能差或丧失。
Ø 慢性胆囊炎：表现为胆囊壁增厚，呈现均匀的弱或中高回声，厚度大于3mm；胆囊腔内可出现沉积性回声团，无声影；胆囊萎缩；如合并结石则形成「WES征」；胆囊无收缩功能。
如何通过检查判断自己是否得了胆结石？
观察超声检查中胆囊结石是否具有三大特征：
Ø 胆囊腔内出现形态稳定的团状强回声（即结石影）；
Ø 结石后方出现一条声影，宽度与结石的宽度基本一致；
Ø 强回声团（即结石）随体位改变而移动。
如果得了胆囊癌的检查结果是怎么样的？
胆囊癌如为隆起型（即自胆囊壁向腔内生长），可呈现乳头结节状、菌伞状突起，边缘不整齐，内部回声不均匀，呈中等或弱回声。病灶较小，多为1~2.5cm。合并多发结石时很容易漏诊。
什么样的检查结果代表患了胆囊息肉？
胆囊息肉多为单发，在超声检查中会发现胆囊内有中等或者强回声光团，后缘不伴有声影，强回声光团不随体位改变而移动。
-----胰腺超声篇----
临床上肝脏、胆囊的超声检查会联系胰腺和脾脏一起。
胰腺的超声检查方法与肝、胆有所不同。
常规的胰腺超声检查有经腹超声、内镜超声、术中超声三种。对于富血供的病灶，可借助特殊药物(如声诺维)实现增强超声检查。
通过胰腺超声检查，可以实现：
○评估胰腺及其邻近器官是否存在异常、有无胰腺创伤、病变性质、疾病进展程度
○明确是否存在胰腺疾病及病灶位置
○特殊情况下超声检查可跟其他手段整合，比如与内镜检查整合的内镜超声。
1、胰腺超声检查包括哪些？
经腹胰腺超声检查应该包括：
·胰腺的形态、大小、质地，有无先天发育异常或者后天因素（手术、创伤）导致的缺损。
·胰腺内部或者胰周病灶的情况。
·胰管的形态，有无狭窄、扩张、截断。
·胰腺周围有无渗出、液体或者坏死组织积聚、包裹。
·有无腺体组织钙化、胰周脂肪组织皂化。
·胰腺周边血管结构有无变化。
·胰腺周围淋巴结有无肿大。
·邻近器官有没有受到影响，比如胆道梗阻、胃肠流出道梗阻、脾脏肿大。
·胰周组织间隙有无异常积血积液，如左侧胸腔、脾窝、小网膜囊等。发现胰腺占位时，要描述占位所在位置、数量、大小、邻结构、性质；以及有无血管侵犯、淋巴结转移、邻近脏器侵犯等。
内镜超声检查通常是针对胰腺或胰周病灶的更有针对性的检查，应该提供更多在经腹超声中无法观察到的细节内容：
·比如病灶大小、性质、起源位置、累及范围、血液供应情况等；
·如果决定同期行活组织检查，需要在超声指引下明确穿刺点、角度、深度，确认在穿刺后有无形成血肿等。术中超声检查与内镜超声检查类同，应该重点关注活检、消融或切除方案的规划设计、有效性和安全性方面。
2、做完胰腺检查，很多人都会有比如什么时候可以拿报告、报告通常都是什么样的结果等等疑问。

总结：
有些时候由于超声图像缺乏特异性，不足以得出确定性的结论，医生可能会出具「考虑某某疾病可能」或者「某某疾病不能排除」的结论，并给出「请结合临床」「必要时再次复查」或者「建议进一步完成某某检查」的建议。这些检查结论并不意味着检查医师不负责任，反而恰恰是其实事求是、客观负责的体现。
普通人作为非专业人员，可以只关注结论性的语言，这些一般可以读懂，对于不易理解的专业性术语，应该咨询相应专科医生。