《超声诊断》

悉尼听巴黎叹息

重点总结：

一、绪论
1. 利用超声波探查人体器官诊断疾病的方法简称超声诊断
2. 超声诊断的种类按显示回声的方式分为A型、B型（使用最多）、M型、D型
3. 声的分类： 可闻声       20—20000Hz      
超   声        〉20000Hz            
次   声      〈20Hz           
4. 超声的物理特性   指向性（方向性），反射与折射（大界面），散射与绕射（小界面），吸收与衰减, 多普勒效应，伪像
多普勒效应：超声波到达一个静止物体时，其反射的频率与发射的频率相同，但当物体与声源存在相对运动时，反射波的频率与发射波的频率不同，两者的频率之差（即频移）与它们之间的相对运动速度成正比。
频率与分辨率和穿透力的关系：频率越大其穿透性越小，指向性和分辨率越佳；频率越小，穿透深度越深，但指向性和分辨率越低。（频率与波长成反比。声阻抗越大，反射越强）
5. 根据声阻抗的大小与组织结构内部的均匀程度，将人体组织器官等的声学类型分为四种：
1. 无反射型：所有液性组织（胆囊、膀胱、囊肿、胸腹水等） 低回声、黑色
2. 少反射型：均匀的实质脏器（肝、胰、子宫）
3. 多反射型：结构紊乱的实质器官和肿块（正常乳腺、异常的癌肿）
4. 全反射型：肺、肠、骨 强回声：白色、骨骼、结石
6. 超声波探头内晶体具有“正逆压电压效应”
7. 超声术语
   1. 光点：细小而圆的点状回声。
2. 光斑：指光点聚集呈明亮的小片状，边界清楚，直径约<0.5cm（指炎性组织、钙化灶、小结石等）
3. 光团：指回声光点聚集呈明亮的团状，直径 >0.5cm ，有一定边界（结石，肿瘤等）。
4. 光条：细而长的线形回声。
5. 光环：由光条围成的环状回声，如胎头光环。
6. 声晕：指肿瘤光团周围一圈细的低回声光带，常见于癌结节周围（原发性肝癌）。
7. 靶环征（靶心征）：光团周围一圈稍宽的低回声光带，常用于癌结节（继发）周围，多⻅于转移癌
8. 平行管征（双筒枪征）：由于胆管扩张，内径近似或大于其后方的门静脉内径，呈平行管征，⻅于阻塞性⻩疸。
9. 声影：由于介质密度大，声衰减吸收大，超声在传播至此处时，几乎被全部反射回去，不能达到其后方，使其后方出现直线阴影称之，见于结石、钙化等
10. 驼峰征：由于肿块生长在脏器的浅表处，向外突出时表现出丘状突起形如驼峰。
11. 假肾征：来自胃肠道的肿块形成类似肾脏的声像
12. 蜂窝样回声：葡萄胎时，宫腔内多个低中等强度的粗细不等的光点、光团，其间夹有很多散在的小暗区，形成蜂窝状改变
13. 角征：正常肝左叶下缘角〈45°，当左叶下缘角有肿块生长时，使左叶下缘角角度增大，大于45°
        14. “彗星尾”征：强光斑后方出现的狭长的带状回声（小结石、避孕环）

二、肝脏疾病的超声诊断
1.横沟即为第一肝门，内有 门静脉、肝动脉、（肝总管）胆管出入
右前纵沟---胆囊窝，内有胆囊
右后纵沟---腔静脉窝，内有下腔静脉通过，即第二肝门所在
左前纵沟----肝圆韧带，是胎儿附脐静脉的遗迹
左后纵沟---肝静脉韧带，是胎儿时期静脉导管的遗迹
       肝左静脉将肝脏分为内叶、外叶；肝右静脉将肝脏分为前叶、后叶

2. 肝囊肿与肝脓肿声像图鉴别
                 肝囊肿                      肝脓肿
边缘形态      规则                        规则或不规则
囊壁        菲薄，光滑                  厚，模糊，毛糙
内部回声     清亮的无回声     不清亮,有细光点，液化不全时可见实质回声                                                         
后壁效应      明显                          无→有
临床症状      无                                有
动态观察      无变化                       一周内有明显变化
3.原发性肝癌
超声按肿块形态分四型：巨块型  、结节型、弥漫型 、混合型
声像图特征：
直接征象：
1.肝内见一个或数个光团
2.光团的形态不规则，可以是圆形、椭圆形、分叶状
3.光团的内部光点分布不均，回声强弱不一，当肿块中心部液化坏死时，可出现无回声暗区
4.光团周边可以见声晕（光团周围一圈细的低回声暗带）或“靶环征”、“牛眼征”（光团周围宽的低回声暗带，多见于转移性肝癌）.
5.光团周边及内可见丰富的 动静脉血流信号
间接征象：
1. 肝切面形态失常，肝肿大，可出现“驼峰征”或“角征”
2.出现血管绕行，管道移位。3.当肝癌有扩散转移时，门静脉、肝管内出现癌栓，肝静脉内的癌栓可以延至下腔静脉
4.肝硬化
声像图特征：
1.肝脏体积早期可正常，晚期缩小
2.肝包膜不平整呈结节样、波浪状或锯齿样变
3.肝内光点增粗，回声增强，分布欠均
4.门静脉内径增宽≧1.4cm，壁厚，回声增强，肝静脉变细或走向不清
5.脾肿大，脾厚大于4.0cm，脾静脉内径≧0.8cm
6.胆囊壁毛糙增厚，典型者呈双边征。
7.脐静脉可重新开放。
8.晚期失代偿时出现腹水。
三、胆道疾病的超声诊断
1. 胆囊结石声像图
¨ 典型结石
（1）胆囊内可见一个或多个强光团或光斑
（2）强光团后伴声影，光斑后伴彗星尾
        （3）光团可随体位改变，沿重力方向移动（嵌顿者除外）
¨ 不典型结石
（1）充填型
      a.胆囊形态不清
      b.相当于胆囊位置见增强的光团或弧形光带
      c. 后伴宽带声影
（2）泥沙型
     a.胆囊内可见小颗粒状或泥沙样光斑
     b.后方无明显声影或不典型宽带声影
     c.可见光点群移动
（3）壁内型
  胆囊壁上见强光斑，后伴彗星尾征。
2. 阻塞性黄疸的鉴别诊断（鉴别是否阻塞性黄疸——看有无胆管扩张）
阻塞的病因：（1）胆管内：结石、肿瘤
           （2）胆管外：第一肝门、胰头、十二指肠壶腹部占位压迫引起
  胆道系统显示扩张，是超声诊断阻塞性黄疸的根据

四、胰腺疾患的超声诊断
胰腺癌：声像图特征  胰头部多见
1.胰腺多呈局限性肿大，厚度增大，广泛浸润时，整个胰腺不规则肿大。
2.胰腺边缘轮廓不规则，可呈伪足状或花瓣状浸润。
3.内部回声：肿瘤大多呈低回声，中间夹杂有散在不均质光点，癌瘤较大时，中心产生液化坏死，超声可显示不规则无回声区
4.CDFI：肿块周围及内可以见到丰富的血流信号
5.间接征象：
     a.胰腺癌压迫周围脏器，可出现挤压或移位现象。
         b.胰腺癌可挤压血管、胆管或胰管，引起梗阻。
     c.转移灶：癌晚期，常有肝、周围淋巴结转移及腹水。
急性胰腺炎分为急性水肿型胰腺炎和急性出血坏死型胰腺炎
五、 泌尿系统的超声诊断
肾脏是腹膜后器官，位于腹膜后脊柱两旁。肾脏包括肾实质和肾窦。肾实质包括边缘的皮质和深部的髓质，髓质内有8～15个肾锥体，尖端为肾乳头，指向肾盏。肾窦内有肾大盏、肾小盏、肾盂、肾动静脉分支。乳头管汇成肾小盏，再汇成肾大盏、肾盂。肾脏内缘凹陷，为肾门。肾盂在此与输尿管相连。
实质内肾锥体回声低于皮质，肾窦为强回声。

1. 肾积水
病因： 由于尿路梗阻，引起肾内尿液潴留，肾盂、肾盏扩张，由于积液造成肾实质变薄、萎缩，严重者全肾成为一个巨大囊腔，失去功能。
标准; 正常成人的肾集合系统 光点一般不分离，也可分离，但分离应≤10mm.当＞10mm时可考虑为积水。改变探头位置，液性暗区可以互通，这是与肾囊肿的重要鉴别点。
肾积水的分型：
   1)轻度积水：肾外形和肾实质一般无改变，集合系统出现液性暗区。前后径2-3厘米。肾窦回声呈“O”形或“C”形
   2)中度积水：肾体积轻度增大，肾集合系统分离前后径3— 4cm.肾盂、肾盏扩大呈喇叭花或烟斗状
   3)重度积水：肾体积增大，形态失常，肾区被巨大无回声区代替，肾实质受压变薄。肾集合系统分离前后径＞4cm
临床意义：判断病因，指导临床治疗、手术
     膀胱癌，膀胱三角区好发。前列腺增生多分布于内外腺交界处，前列腺癌外腺多见。
六、妇产科疾病的超声诊断
子宫壁由外到内分为三层：浆膜层、肌层和黏膜层。
1. 子宫肌瘤声像图特征
子宫肌瘤分为浆膜下、肌壁间和粘膜下肌瘤。
a.子宫增大，增大程度与肌瘤大小、数目有关。
b.子宫形态改变，轮廓不规则，单发肌瘤宫内可见结节状低回声光团，多发肌瘤或浆膜下肌瘤子宫形态失常、表面凹凸不平，肌壁间肌瘤可造成宫腔内膜线偏移或变形；黏膜下肌瘤可使宫腔内膜线消失。
c.肌瘤结节一般呈圆形低回声区或等回声区以及分布不均匀的高回声区。结节周围有时可见假包膜形成的晕圈。
d.肌瘤继发变性时可出现相应的声像图特征。例如合并液化、坏死，肿瘤相应部位可出现无回声区或低回声区；伴有钙化时，可出现“新月形”强回声光团或光带，后伴声影等。
e.肌瘤周边可见环状血流信号。
2. 巧克力囊肿与卵巢囊肿鉴别诊断
                巧克力囊肿  （子宫内膜异位于卵巢）      卵巢囊肿
位置          多在宫颈水平                      多在宫底水平
形态          圆、椭圆或不规则                  圆或椭圆
包膜          厚、不光滑                        薄、光滑
内部回声      可出现细小光点                    无回声
临床表现      痛经、月经过多、不孕              除蒂扭转及过大外余无不适  
3. 畸胎瘤声像图特征：脂液分层征、面团征、瀑布征或垂柳征、星花征。
4.  妊娠的概念：指以受精卵开始至胎儿发育成熟，娩出母体的整个过程，历程40w。
            分期：早期：停经12w以内
                  中期：停经13—27w（4—7个月）
                  晚期：28—40w
5. 流产：妊娠不足28周，体重不足1000g而中止妊娠者称为流产。早晚期流产区别是孕周
     分型   (1)先兆流产(2)难免流产(3)过期流产 及三者区别
先兆流产： 停经后出现阴道少量出血，伴有轻微下腹痛及下坠感，早孕反应仍然存在，尿妊娠试验阳性。
超声特点：
   子宫腔内似可显示妊娠囊，形态完整，有节律性原始心管搏动，可见胚芽组织，卵黄囊，宫腔内另可见低回声暗区(范围大小与出血量的多少有关）
难免流产：由先兆流产发展而来,出血量更多，继续妊娠已不可能，临床表现阴道出血量增多或有血块，超过正常月经量,HCG多(－)。
超声特点：
1、妊囊位置下移,或至宫颈内口。
2、妊囊多变形,模糊。
3、无胎心,胎动。
过期流产:又称稽留流产，指胚芽在宫内死亡达2月以上尚未排出，HCG(－)。
超声特点:
1、子宫小于正常妊娠周数。
2、子宫内显示枯萎的妊囊，内无心管搏动，无胎儿肢体活动，无正常胚胎结构。
3、子宫内大小不等散在的液性暗区。
    此种情况必须马上清宫，空囊及残留组织存留，会致子宫内膜受损，造成感染，影响今后妊娠。
6. 异位妊娠
   受精卵在子宫腔以外的地方着床发育，称异位妊娠，又称宫外孕，95%为输卵管妊娠
声像图特征：  1、子宫轻度增大，宫内未见孕囊。
2、 附件可见肿块。
3、 子宫直肠窝，盆腔等部位可见液性暗区。
诊断宫外孕时注意事项：   除了声像图特征外，一定要结合临床症状，腹痛、阴道出血、停经史、HCG（＋），才能下结论。

7. 葡萄胎
     本病系滋养细胞疾病中最常见，声像图特征：
   1、子宫大于孕周。
   2、宫内未见孕囊或胎心。
   3、宫内充满低到中等强度，大小不等的光点，光团，其间夹杂很多散在的小暗区（蜂窝或降雪样回声）。
4、子宫或其附近组织内可见一或多个边缘不规则，境界不清的液性暗区。
   5、子宫两侧常可发现黄素囊肿（20％－30％）。
8. 前置胎盘
     在28w以后，胎盘部分或全部掩盖子宫颈管内口者，称前置胎盘
     根据胎盘下缘与宫腔内口的关系，前置胎盘分四型：
  1、中央型（完全前置）
       胎盘完全覆盖子宫颈管内口。
  2、部分型（部分前置）
       胎盘下缘覆盖部分子宫颈管内口，但未超过内口而伸至对侧宫颈壁。
3、边缘型（边缘前置）
       胎盘下缘到达子宫颈管内口的边缘。
4、低置型（低位胎盘）
       胎盘下缘距子宫颈管内口小于2cm。
9. 胎盘早剥
     底蜕膜出血，症状主要是晚期妊娠中阴道出血与腹痛
七、超声心动图
1. 经肺部气体交换后的含氧气血经4条PV→LA → MV → LV→AO→各级中小A到全身毛细血管→ 小中V →IVC，SVC →RA →TV →RV →PA →肺内气体交换，这就是心脏血流循环。
     经肺部气体交换后的含氧气血经4条肺静脉→左心房→ 二尖瓣口→ 左心室→主动脉弓→各级中小A到全身毛细血管→ 小中V →上下腔静脉 →右心房→三尖瓣口→右心室→肺动脉→肺内气体交换，这就是心脏血流循环。
2. 慢性风湿性心瓣膜病
二尖瓣狭窄  UCG（超声心动图）表现：
1.二维切面：
1）瓣叶增厚，回声增强，以瓣尖为主。
2）二尖瓣活动僵硬，舒张期二尖瓣前叶呈圆拱状（气球样），突出左室流出道，前后叶同向运动。
3）舒张期二尖瓣开放幅度减小及二尖瓣口面积变小，开放幅度＜2cm；开放面积≤2.5cm2；若≤1cm2为重度狭窄。
4）左房增大，严重者右室大，肺动脉增宽。
2.M型
1）二尖瓣前叶曲线呈城墙样改变。
2）二尖瓣前后叶同向运动。
3）左房大，有肺动脉高压时肺动脉增宽。
⒊Doppler（多普勒超声心动图）：
   CDFI：显示从左房向左室的舒张期射流。
   PW：舒张早期血流速度峰值及平均速度明显增快，E峰＞1.5m/s；A峰＞0.9 m/s
3.心房粘液瘤
声像图特征：
1）心房内见一轮廓清晰的圆形或椭圆形中等或较强回声光团，可随房室瓣开放而活动，房室瓣开放时，光团可达房室瓣口，房室瓣关闭时，光团回到心房内，光团的回声强弱与病理结构有关。
2）瘤体活动度的大小，可反映瘤体蒂的长短。
3）常伴有左房大，右室大。
4）CDFI显示肿瘤阻塞瓣口后周边呈高速血流。
4. 肥厚性心肌病
声像图特征：
室间隔局限性增厚，常常﹥1.5cm.室间隔与左室后壁的比值≥1.5。
左室流出道变窄
5.扩张型心肌病
声像图特征：二尖瓣开放幅度减少，类似“钻石”样改变
1.全心扩大，以左室为主，大心腔，小瓣膜。
2.心脏舒缩功能明显减弱，表现为弥漫性。
3.左室舒张功能下降。
6.心包积液的分型：积液量的估计（无回声区宽度半定量法）
  以左室后壁的暗区为准：
      ● 宽1cm           积液约为800ml
      ● 宽1.7cm        积液约为1000ml
      ● 宽2.0cm        积液约为1250ml
第五节 浅表器官
一、 眼部
视网膜脱离：玻璃体内则出现“V”或“Y”形强回声  频率为7.5—10MHz
二、 甲状腺
1、 毒性甲状腺肿：
声像图特征：甲状腺呈弥漫性、对称性增大，实质呈不均质粗糙回声
彩色多普勒：血流信号极为丰富，呈“火海征”
2、 甲状腺腺瘤：
声像图特征：腺瘤大多单发，呈圆形或椭圆形，边界清楚，有包膜，周围有低回声晕，称为“晕环征”。
彩色多普勒：肿块内部及周边环绕比较丰富的血流
三、 乳腺
    1、乳腺囊肿
    2、乳腺纤维腺瘤：乳腺组织内出现圆形或椭圆形肿块，边界清楚，包膜完整光滑
    3、乳腺癌：肿块周围无包膜，边界不规则，分叶状
四、 阴囊
    1、睾丸扭转
    彩色多普勒：具有诊断特异性，睾丸实质内无血流信号，或较健侧血流明显减少
    2、精索静脉曲张：男性不育，左侧


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