一文读懂丨肝癌的CT影像诊断要点

忠信

肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一，40～50岁是高发年龄，男性多于女性。由于肿瘤生长迅速，增加肝包膜张力，引起患者肝区持续性钝痛、刺痛、胀痛，当肝癌结节发生坏死、破裂可引起腹腔内出血，出现腹膜刺激征等急腹症表现，严重威胁患者的生命。因此，肝癌的早期诊断和治疗是目前临床探讨的热点。


计算机体层成像（CT）检查可以观察肝脏肿瘤的形态、大小、周围组织，还可以增强扫描观察肝脏肿瘤的血流情况，是肝癌诊断的重要影像学方法。而且，研究显示肿瘤形态规则患者生存时间明显长于肿瘤形态不规则患者；患者肿瘤大小＜15 mm生存时间明显长于肿瘤厚度≥15 mm患者；CT增强为轻度、不均匀增强患者生存时间明显长于CT增强为明显强化患者。因此，CT影像学检查对于诊断肝癌具有重要作用。


CT是利用X线对人体层面进行断层扫描，获取的光电信号转换成电信号，利用计算机软件技术，经计算机重建不同组织断面的X线平均衰减密度数字图像，能分辨密度差别CT值单位仅为0.5 HU的两种组织结构。CT检查密度分辨力高，可直接显示X线检查无法显示的器官和病变，图像清晰，解剖关系明确。扫描方式也从平移/旋转、旋转/旋转、旋转/固定，发展到螺旋CT扫描。应用三维重建等新技术，注射对比剂做血管造影可得CT血管造影（CTA），对肝脏病变的诊断和鉴别诊断具有重要意义。多排螺旋CT是检查肝癌的重要手段，其灵敏度为61%，特异性为66%。


一、CT成像原理



X线穿过不均匀物质时，其强度按指数规律衰减。衰减系数、衰减率为X线在其传播途径中，人体组织吸收系数的积分值。CT 检查是以人体不同组织对X线的衰减系数不同为基础。利用X线束从多个方向对检查部位进行一定厚度的层面扫描，探测器接收透过层面的X线，转变为可见光后，经由光电转换器转变为电信号，再经模拟/数字转换器转成数字，输人计算机对体素（voxel）和像素（pixel）进行数字处理。经计算机运算所收集的断面矩阵中各点的CT值组成的图像矩阵，再由图像显示器用不同的灰阶显示出来，然后从各投影的数据中，计算出断面内各点吸收系数的分布情况，再进行复原图像的二维或三维重建显示的横断面图像，形成CT诊断影像。


CT基本设备由扫描部分、计算机系统、图像显示和存储系统四部分组成。CT检查技术包括平扫、对比剂增强、血管三维重建等。平扫对显示肝内有高、低密度改变的病灶。由静脉或动脉注入对比剂的增强影像，可以清楚显示血运丰富病灶的不同时相的特点。血管三维重建技术可将病灶与肝动脉、门静脉、肝静脉、下腔静脉的关系清楚显示，为疾病的诊断提供重要的信息。


二、CT影像特点



CT图像是由一定数目不同灰度的像素按矩阵排列的灰阶图像，不同灰度表示了组织器官对X线的吸收度，因而反映了正常与病变组织的密度（CT值）不同，即高密度或低密度。大多数肝癌的CT平扫为低密度病灶，也可表现为低密度与等密度、高密度结节的混合病灶。平扫可见低密度病灶，增强可见早期为高密度，晚期为低密度，周围包膜为高密度。病灶密度是否均匀与肿瘤的大小、分化程度、细胞的种类有关。小的高分化HCC多在增强扫描晚期观察到低密度区域。


由于多排螺旋CT的图像质量好、分辨率高、解剖关系明确，结合对比剂和血管三维重建技术，可以清楚显示血运丰富病灶与周围血管的血供关系。对比剂增强CT扫描的影像可分为动脉期、静脉期和延迟期，不同时相显示了病灶的血运特点和周围的关系，有效地提高了诊断的准确率。大多数原发性肝细胞肿瘤从肝动脉获得更多的血液供应，而正常肝实质大部分却是由门静脉供血，这种差异在对比剂增强时得以表现，有助于区分原发性肝细胞肿瘤与正常肝实质，以及区分其他肝内肿瘤。


例如，肝细胞癌（HCC）的增强模式就有着与肝内胆管癌（ICC）不同的特征。HCC在动脉期表现为迅速强化，在静脉期强化迅速减低，延迟期未见强化。相反，ICC于动脉期和门静脉期通常表现出有或没有边缘增强，而在延迟期中最突出地增强。 这反映了它们的结构性质不同，即大多数肝细胞癌除了肿瘤细胞外间质几乎只是毛细血管，纤维结缔组织较罕见。


从影像学的角度来看，较大的肝癌需要与肝血管瘤、肝脓肿、肝囊肿及肝腺瘤进行鉴别诊断；小肝癌应与肝硬化非典型增生、小血管瘤进行鉴别，而小于1 cm的HCC与肝硬化非典型增生的鉴别，常需要MRI、CEUS和DSA的联合检查才能确诊。平扫时肿瘤多表现为低密度影的特点，若肝脏存在脂肪肝，则可见高于肝实质影。


增强扫描时转移瘤的CT表现往往取决于肿瘤本身的血供情况，当血供丰富时往往与HCC混淆。一般来说肝转移瘤多为乏血供，所以在动脉期转移瘤CT多表现为低密度影。而在门静脉期时，转变为不均匀性周边强化，“牛眼征” 是肝转移瘤特征性表现，即肿瘤中心低密度影，而边缘为高密度强化影，但是最外层密度却又低于肝实质，而延迟期又多为低密度影。肝转移癌较少出现钙化，当肝内转移瘤出现钙化时往往提示原发病灶为结肠黏液癌、胃黏液癌等。但是与ICC的点状高密度钙化相比，转移瘤钙化多为较低密度影，范围较大。病灶中央坏死，在转移性腺癌中是最常见的，但在ICC中罕见。


三、肝癌CT影像



由于肝癌的病理改变较复杂，CT平扫和增强后的影像表现为多样化。一般在肝实质内出现单发或多发的低密度类圆形结节或肿块，有被膜或周边模糊、增强后边界由模糊变清楚、常呈球形的病灶多为肝细胞癌；无包膜、形态不规则沿胆管树生长多为胆管细胞性肝癌。肿瘤周围见低密度的透亮带为肿瘤的假性包膜。巨块型肝癌中央区的更低密度灶是坏死灶。小肝癌周围有环形晕者可以诊断，但多数需要与非典型增生性结节、小血管瘤鉴别。


对比增强CT扫描的动脉期，以肝动脉供血为主的肿瘤快速出现斑块状、结节状强化，CT值迅速达到峰值；门静脉期肝肿瘤的增强密度迅速下降；延迟期肿瘤的增强密度继续下降，与明显强化的肝实质对比表现为低密度病灶。此外，还应注意肝静脉、门静脉由癌栓造成的缺损，胆管扩张和周围淋巴结肿大等影像（图A-E）。肝癌的CT三维成像为肝癌精准切除提供了影像学基础，术前对肿瘤的毗邻关系可做精准判断，结合术中的肝脏B超检查与染色范围，可做精准肝段切除。

图A：平扫S7段小肝癌

图B：动脉期病灶周边增强

图C：平扫S7~S8巨块性肝癌

图D：动脉期病灶不均匀增强

图E：平扫见右半肝混合型肝癌

图F：动脉期肿瘤显影明显增强


参考文献：
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来源：https://www.toutiao.com/article/7176********5437624
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