血液透析滤过每个月做几次合适？

孟想成真

血液透析工作的主要原理是弥散，以清除小分子物质为主。血液滤过工作的主要原理是对流，以清除中分子物质为主。血液透析滤过把血液透析和血液滤过完美地结合起来，在4小时的常规治疗中将毒素清除地更充分。
血液透析滤过的历史。
上世纪60年代，血液透析正式出现在医疗机构，用于肾衰竭救治，并逐步呈现一定规模。1969年，Miller等人证明了透析滤过的可行性。1977年，Leber等人首次使用“血液透析滤过”这个术语。1980年以后，血液透析滤过投入临床并逐渐发展起来。全球相继推出了一系列关于血液透析滤过临床研究和共识指导。意大利著名肾脏病专家Claudio Ronco教授评论，血液透析滤过是近30年透析治疗技术发展和研究的缩影。目前，全球透析患者数量和血液透析滤过治疗人群不断增加，证实了血液透析滤过的安全性，几乎每个血液透析中心/室都可常规开展。血液透析滤过在去除中分子毒素、缓解炎症状态和血管损伤方面都有突出表现，并在降低心血管疾病发病和改善预后方面具有直接的临床获益。
血液透析滤过在日常实践中还有一些小名，比如：“双泵”、“血滤”，有人记不住，干脆说成“好机器/好机子”、“贵机器”，你平时喜欢用哪个称呼呢？
血液透析滤过费用确实贵，它究竟有哪些好处呢？
美国一篇综述探讨血液透析滤过改善终末期肾脏病患者高磷血症的效果。作者分析了5项实际测定透析废液磷清除量（非推算）的研究，发现在相同疗程时间内，血液透析滤过对磷的清除平均是血液透析的1.155倍。研究人员指出，血液透析滤过可以增加10%~15%的血磷清除，对于控制不佳的高磷血症患者，可以考虑采取治疗。
土耳其一项研究观察血液透析滤过清除蛋白结合毒素的效果，发现高容量血液透析滤过（HV-HDF）较高通量透析（HD）清除硫酸对甲酚（pCS）等蛋白结合毒素效果更明显。
日本一项关于血液透析滤过预后研究分析该国透析医学会肾脏登记数据库272316名透析1年以上患者，创建了5000对血液透析或血液透析滤过治疗的倾向匹配队列，比较两组1年的预后结果。研究发现，血液透析滤过能够改善患者整体生存率和心血管生存率。
关于血液透析滤过获益的研究还有很多，当然，还有一些研究得出阴性结果或结论。总体来说，血液透析滤过应该能够改善多数维持性血液透析患者的临床状况，起码不劣于普通血液透析。
血液透析滤过的治疗频率是很多朋友关心的问题，每个月应该做几次？我们先看一些研究。
我国台湾2001年进行了一项研究，旨在探讨血液透析滤过与高通量透析对患者β2微球蛋白的影响。将患者分为3组，第一组（Group 1）每周血液透析滤过1次，高通量透析2次；第二组（Group 2）每周血液透析滤过2次，高通量透析1次；第三组（Group 3）每周血液透析滤过3次，不做高通量透析。平均随访7.9个月，结果显示，血液透析滤过对β2微球蛋白有更好的清除效果，且每周血液透析滤过次数越多，β2微球蛋白下降越明显。
日本一项研究观察每周3次血液透析滤过联合药物治疗（牛磺酸）对慢性充血性心力衰竭的效果。通过心脏超声和胸部X线检查评估患者治疗前后心脏变化，结果发现患者干体重下降、肺淤血缓解、心脏功能改善。
西班牙一项研究观察每周3次4~5小时血液透析滤过与每周6次2~2.5小时血液透析滤过对患者的影响。结果显示，两组患者持续治疗1年后在电解质、乳酸、透析充分性计算等效果无显著差异。从临床实际出发，每周3次血液透析滤过更合适大多数患者。
意大利一项探讨维生素B12清除指数的研究，血液透析滤过组每周3次均为血液透析滤过治疗，结果显示，血液透析滤过对维生素B12的清除明显高于血液透析组。
国内林洪丽教授一项研究探讨不同血液净化模式对尿毒症患者短期并发症、生活质量及生存预后。研究纳入139例患者，高通量透析43例，血液透析滤过1次/月组47例，血液透析滤过1次/周组49例。观察1年发现，与高通量透析组、血液透析滤过1次/月组相比，血液透析滤过1次/周组患者血肌酐、血尿素氮、血钾水平较低，血白蛋白水平较高，促红细胞生成素及静脉铁剂用量较少，住院人次及住院时间较低。血液透析滤过1次/周组患者生存率显著高于高通量透析组和血液透析滤过1次/月组。
血液透析滤过并不是没有禁忌症，部分饮食摄入极差的营养不良患者、极度衰弱以及心血管疾病不稳定期（心肌顿抑风险）等患者不推荐治疗，毕竟，对毒素清除增加也意味着更多的水溶性维生素、氨基酸等营养物质丢失，有研究证实了这种推断。另外，尚有个别患者存在对血液透析滤过不耐受情况。
从笔者学习的部分文献了解到，国内外血液透析滤过频次存在每周3次、2次、1次或每两周1次不等，这些都是安全可行的。血液透析滤过在毒素清除、改善营养、并发症以及生存预后都有相对优势。
2017年的一项国际调查显示，全球血液透析滤过患者数量持续增加，但总体仅有10%的维持性血液透析患者接受了血液透析滤过治疗（因为经济和资源匹配问题）。血液透析滤过治疗比重集中在欧美发达国家，日本血液透析滤过患者占比由2013年的9%增加到2017年的26%。我国大陆地区仅处于全球平均水平（国内不同级别医院之间差异很大，相信大家都了解）。
结合实践及专家的意见，我们对不同血液透析模式分配做出如下推荐：
一般每月将血液透析、血液透析滤过、血液灌流3种模式交叉分配，全面清除小分子毒素、中分子毒素和蛋白结合毒素。常见的安排模式有：
1、每周3次血液透析滤过。
2、每周2次血液透析滤过，1次血液透析加血液灌流。
3、每周1次血液透析，1次血液透析滤过，1次血液透析加血液灌流。
4、每周1次血液透析滤过，2次血液透析，每2周1次血液透析加血液灌流。
5、每2周1次血液透析滤过，其余安排血液透析，每月2次血液灌流。
6、每月1次血液透析滤过，其余安排血液透析，每月1次血液灌流。
7、间隔超过1月血液透析滤过可能出现治疗中不舒适症状，尤其是酸中毒明显患者。
各位肾友可以根据自己的一般状况、并发症严重程度及经济承受能力做出选择。
但是，血液透析患者生活质量需要综合管理，毕竟影响生存预后的因素有很多，即使一个患者次次做血液透析滤过，如果不做好自我管理，一切成绩都会归零。
对于经济条件比较差的患者，也不要伤心。我国有句古话叫做“勤能补拙”，如果没有做血液透析滤过，就要在饮食控制、运动锻炼、化验指标达标等方面多做努力，相信也会获得较高的透析生活质量。2018年发布的DOPPS部分数据以及国内梅长林等教授的临床研究，也都支持这一点。

来源：https://www.toutiao.com/article/7163********9229992
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