血液透析和血液滤过分不清楚？一文读懂

孟想成真

-导 读-
血透和血滤是肾友们常听到的肾病治疗方法，但是有很多人分不清血透和血滤，也不知道血透和血滤的好处和坏处。我的公号社群里经常有咨询“血滤”问题的，每次都需要询问一次“你要知道的是血液滤过？还是血液透析滤过？”因此，我总觉得作为一个血透人，最基础的就是弄明白基础概念，准确描述问题能更快速的得到准确答案。

今天，血透室古戎就带到家来认识一下血透和血滤，顺便还介绍一下他们的结合体血液透析滤过。非教科书的不完全解读，如有更深入的问题可进入社群进行学习，有更多相关专业问题可以私信或文末留言。本文配图源自百特重症医学，特此文首致谢。
血液透析

血液透析（HD）的原理是弥散，什么是弥散呢？

就是溶质从高浓度区域向低浓度区域的移动，驱动力是溶质在血液腔和液体腔之间的浓度差，这是血液透析中小分子溶质清除的主要机制。
血透是利用半透膜进行弥散和渗透，从而达到净化血液的一种方式，血透的半透膜平均孔径为3nm，仅仅只有小于该孔径的分子才能通过，而蛋白质、血细胞、细菌等均不会通过，也就是只有部分小分子和中分子可以通过。
这样就会导致较大相对分子质量的尿毒症毒素在体内积蓄，从而增加心血管病变、营养不良、神经病变等并发症的发生率。

血液滤过

血液滤过（HF）的原理是对流，什么是对流呢？

血液滤过的溶质清除是模拟肾小球的滤过作用，以对流转运的方式得以清除。在滤过膜孔径范围内所有的溶质均以相同的速度跨过过滤器，溶质滤过的量与跨膜压及溶质在血浆中的浓度有关。水分和重要物质的补充可以在超滤步骤前或后进行。在透析治疗中主要清除中、大分子溶质。
与血液透析相比，血液滤过具有对血流动力学影响小、中分子物质清除率高等优点。但是血滤的清除效率受到很多因素的影响，如置换液补充途径、置换量的差异等。

血液透析滤过

血液透析滤过（HDF）是血液净化和血液滤过的杂合模式，其原理是对流、弥散及吸附，以前两者为主。
血液透析治疗中小分子毒素主要通过弥散（血液透析）清除，而中分子毒素主要通过对流（血液滤过）清除。而HDF中对流是清除中大分子物质的最主要方式，而对流清除率主要取决于跨膜压（TMP），超滤系数反映膜对溶质的通透性，两者呈正相关。在跨膜压一定范围时（高通量膜200~300mmHg），超滤率与TMP呈线性相关。
这种透析模式，改善终末期肾病患者贫血、钙磷代谢紊乱等症状，并且有研究显示血液透析滤过可以降低终末期患者的死亡风险。

全因死亡率，心血管疾病，对血压的影响，以及非致死性心血管疾病和住院情况扥方面进行统计学分析，研究表明这三种透析模式对患者的影响可能区别很小。即使在心血管疾病的死亡率方面，血液滤过和血液透析滤过或许优于血透，但是在其它方面三者几乎没有差别。
在临床治疗中，可以根据透析患者的疾病需要，透析治疗的主要目标，如主要清除水分和小分子毒素，清除中分子毒素，清除中小分子和水分并重等，进行针对性的选择透析模式。在绝大多数的中心，更多的是在使用血液透析和血液透析滤过相组合，以完成每周的透析，高通量透析器和血液灌流（吸附原理）的使用，帮助更多透析患者达到更好的透析质量，提升透析指标的达标率。


参考资料：
王质刚.血液净化学[M].北京：北京科学技术出版社，2019年：？.
百特重症医学.重症患者的血液净化技术：治疗原理和治疗技术.配图
陈俊明,周红卫, 廖松, et al. 终末期肾病患者长时间血液滤过与血液透析清除效果的临床观察[J]. 临床荟萃,2008, 23(20):1471-1472.
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