体外碎石真的能“万物皆可碎”，但后果可能“超乎想象”

孟想成真

炎炎夏日过了去，现在各地开始陆续迎来秋老虎，气温可以说是居高不下。泌尿结石 的发病率也同样的居高不下。于是，我们泌尿科做体外碎石的房间就“人满为患”。
不知道是不是因为体外碎石“万物皆可碎”的形象太过于深入人心，导致接诊肝胆结石的时候，很多患者居然问我能不能体外碎石？还有很多泌尿结石患者做完检查以后已经明确告诉他不适合做碎石，还不信，死活要做碎石的。为此今天在开一篇文章，好好给大家科普一下，体外碎石真的不能“包打天下”，请正确看待碎石技术。

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请注意：以下几种情况真的不建议碎石
情况一：肾盂扩张超过2~2.5cm、输尿管上段扩张超过1cm的严重积水患者
理由：对于此类患者，不建议碎石或者仅建议碎石一次，且应在24小时内未见明显的碎石渣排出需尽快住院行钬激光手术，继续等待碎石会导致积水性肾功能减退、肾萎缩等严重后果。
情况二：碎石机看不清楚的结石
解释：即便是CT已经明确结石位置和大小的患者，必须在碎石机上能看清楚才能行，碎石机看不清楚的结石，只能依据CT的位置大致推断，精准性比较低，碎石效果比较差。

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情况三：结石小于0.5cm的石头
解释：此类自然排石的可能性很大，碎石额外增加输尿管暂时性损伤，尤其是0.3cm以下的石头。
情况四：1cm以内尿酸性肾结石
解释：尿酸性结石是少数几种可以被药物溶解掉的结石，尤其是肾结石一般不会形成梗阻，结石对肾脏危害较小，口服枸橼酸氢钾钠颗粒1~3个月后结石被溶解的概率非常大，免去了体外碎石的痛苦和对肾脏的损害，还清理的比较彻底。

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情况五：同一石头三次以上的体外碎石
解释：已经进行了三次体外碎石，但结石的位置及大小变化不明显，这种情况往往已经形成了输尿管对结石的炎性包裹，继续碎石成功的可能性较低，且可能会导致输尿管局部瘢痕及狭窄。
情况六：体重超过90kg，皮石距超过10cm甚至14cm的壮胖患者
解释：一般碎石机治疗深度为13~15cm，中间还需要水囊厚度约1~4cm，也就是说皮肤石头距离超过14cm的患者冲击点基本就不可能到达结石，超过10cm则冲击点聚焦效果明显欠佳甚至偏移。对于体重超过90kg的壮胖患者，皮石距超过10cm非常常见，尤其是中下段结石。

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情况七：CT结石密度值大于800~1000HU或者碎石机X线下结石密度明显高于骨密度的结石
解释：此类硬度较高的结石三次以内碎掉的可能性很小，甚至完全没有可能碎掉。
情况八：大小超过1cm的输尿管结石，超过2cm的肾结石
解释：此类过大结石如果是肾结石或输尿管上段结石，碎石后形成石结的可能性很大，结石流散后需多处多点碎石，三次以内解决掉的可能性比较小，或者需要再次钬激光碎石的概率很大。

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情况九：结石及远端存在包裹或者其他梗阻性因素
解释：结石及远端有包裹或其他梗阻性因素，诸如包裹、畸形、狭窄、压迫、紧勒、反折、肿瘤等梗阻性因素，导致碎石或排石效果不佳。
情况十：存在泌尿系感染、中重度肾功能不全
解释：具体表现为体温超过38℃；白细胞计数超15×10^9/L；血肌酐(Scr)>178μmol/L；血尿素氮(BUN)>9mmol/L。
情况十一：肝胆系结石不能做碎石
胆道系统不同于泌尿系统，胆囊的出口汇入胆管，然后进入十二指肠，而十二指肠这里的开口非常细小，远没有输尿管进入膀胱的开口那么“通畅”，胆囊结石如果很大，只是在胆囊内，可能本不会引起腹痛等不适，但是一旦把结石碎成泥沙，虽然可以顺利流出胆囊进入胆管，但是在胆管进入十二指肠的地方就会被堵住，引起黄疸，胆管炎，甚至胰腺炎等等。

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没有什么技术是“十全十美”的，不同症状的结石就要选择适合的治疗方法。所以大家一定要正确看待碎石这个技术，它没有那么神奇，没有那么厉害。如果医生不让你碎石，那真的是为你好，可不是为了坑你钱。请大家理解。
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