不开刀也能根治癌——内镜黏膜下剥离术（ESD）

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文章转载自：罗医消化科
深圳市罗湖区人民医院消化内科简介
深圳市罗湖区人民消化内科附设消化内科住院病区、消化内科门诊及消化内镜室等。现有医生16人，其中主任医师1人，副主任医师2人，博士2人，硕士12人。2008年成为首批罗湖区重点学科，科室技术力量雄厚，人才梯队合理，有效地保证了医疗质量。
消化内科年收治住院病人近2000人次，年门诊量5万人次。消化内镜室位于门诊二楼，拥有近700m2，有6个内镜操作间、1个ERCP操作间。拥有奥林巴斯等三大国际品牌放大胃肠镜、超声内镜及小肠镜、十二指肠镜近70条、拥有西门子近控床数字胃肠造影系统、全自动内镜消毒机等先进仪器设备等。内镜室年胃肠镜诊疗近3万人次，为深圳市最早开展无痛内镜及超声内镜、双气囊小肠镜、开展内镜诊疗技术最多单位之一。
消化道肿瘤诊断及治疗、消化内镜微创治疗、消化道介入治疗为我院消化内科的重点发展方向及优势技术。广泛开展了各种内镜下微创治疗包括：消化道大出血内镜止血、各种消化道支架置入术、逆行胰胆管造影术（ERCP）及相关技术、胆道内支架置放术、超声内镜引导胰腺囊肿穿刺引流术、内镜下粘膜切除术（EMR）、内镜下粘膜剥离术（ESD），食管静脉曲张的结扎及硬化治疗、消化道早癌ESD、经口内镜食管下括约肌切开术(POEM)治疗贲门失迟缓症等，内镜黏膜下隧道肿物剥离术(STER)等，各种诊疗技术达到市内先进水平。消化内镜中心集医疗、教学、科研为一体，多次承担国家、省级、市级科研项目，多次成功举办国内、省内消化内镜技术学术会议，在同行被受关注。
消化内镜不仅是早期发现、诊断消化道癌最准确的方法，且随着微创切除技术的发展，内镜下微创治疗，如内镜下黏膜切除术（EMR）、内镜下黏膜剥离术(ESD)，使得消化道早期癌的治愈成为可能，极大地提高了患者的生活质量。
为此我们今天为大家科普一下内镜黏膜下剥离术（ESD）基本知识。
01、黏膜、黏膜下都是什么结构？
想要充分理解ESD手术，首先需要对我们人体的胃肠道的结构有个基本的了解。人体的胃肠道管壁可分为四层：
黏膜层
这是最靠近管腔的一层，其又可分为上皮层、固有层和黏膜肌层三层结构；
黏膜下层
黏膜下层位于黏膜下。黏膜肌层是一层薄的肌肉，将黏膜层和黏膜下层分隔开。黏膜下层主要存在着血管、淋巴管、神经等结构；
肌层
位于黏膜下层下方，主要由肌肉组成，我们胃肠道蠕动运送食物就是主要依靠这一层的肌肉；
浆膜层
浆膜是一层结缔组织，构成消化器官的外层，就是一层薄薄的膜。
02、什么是ESD手术？
ESD是将内镜顺着消化道直达病变位置，然后用特殊的高频电刀将病变所在黏膜剥离，在切除病灶时能非常准确，不会切除非病灶部分，从而达到治愈，ESD主要用于治疗早期消化道癌、癌前病变及其他良性肿瘤。
医生可以结合染色、放大内镜及超声内镜等方法，确定局限在黏膜层、以及没有淋巴结转移的黏膜下层的肿瘤，然后进行ESD切除肿瘤。
03、ESD具体有哪些步骤？
01、确定病变范围和深度
首先需要发现病变，因此需要常规做内镜检查，了解病灶的部位、大小、形态，再结合超声内镜、染色、放大等技术，辅助内镜确定病灶的范围、性质和浸润深度。
02、标记
在确定病灶适合做ESD手术后，利用针形切开刀或电凝刀在距病灶边缘约3-5 mm处进行标记。
03、黏膜下注射
注射液体包括生理盐水、甘油果糖、透明质酸钠等。
在标记的病灶边缘将这些液体打到黏膜下层去，将病灶充分抬起，与下方的肌层分离，从而有利于完整地切除病灶，还能减少穿孔、出血等并发症的发生。
04、切开
沿标记点或标记点外侧缘切开病变周围部分黏膜，再深入切开处黏膜下层切开周围全部黏膜。
05、黏膜下剥离
将病灶从切开的黏膜下层上全部剥离出来；
06、创面处理
病变剥离后，对创面上所有可见血管行预防性止血处理；对可能发生渗血部位采用止血钳、电凝刀、金属夹进行止血。
07、送检病灶
将切下来的病灶送去活检，明确病变性质和浸润深度。
04、ESD手术有哪些优点？
与传统手术方法相比，内镜具有侵袭小的优点，充分体现微创治疗的优越性；病人无需剖腹手术，住院天数少，手术费用较传统手术低。
内镜切除术具有获得完整病理标本的优点，有利于明确肿瘤浸润度，分化程度，血管和淋巴浸润情况，评估患者预后，并决定是否需要追加外科手术。内镜下切除病变的基本要求是完整切除，没有病变残留。
个体化治疗，针对性强。
ESD治疗可以根据病灶的部位、大小、形状和组织类型制定合理的个体化治疗方案，既能保证肿瘤的彻底切除，又能最大限度地保留正常组织及其功能。
同一患者可接受多次ESD治疗，同时一次也可以进行多部位治疗。
与传统的内镜下黏膜切除术（EMR）相比，ESD通过注射、黏膜下剥离的方法进行切除，可以对直径大于2cm的病灶进行整块切除，避免分片切除，进而避免局部复发。
05ESD手术的效果会不会没有传统手术好？
虽然ESD属于微创的治疗方式，但疗效仍然是有保障的。据相关研究显示：
·胃早癌可实现较高的整块切除率（92％-97％）和完整切除率（73.6％-94.7％），5年总生存率和5年疾病生存率分别为96.2％-97.1％和100％。
·食管ESD的整块切除率和完整切除率分别为90％-100％和87.9％-97.4％；病变局限于上皮或黏膜固有层者以及病变浸润深度超过黏膜固有层者，在接受ESD治疗后的5年生存率分别为100％和85％。
·结直肠病变ESD的整块切除率和治愈性切除率分别为82.8％和75.5％。
因此总体上来说，ESD手术的疗效较好，能与传统手术基本持平。
06、ESD适合哪些患者做？
胃肠道早癌
胃肠道的癌症往往起源于黏膜的上皮细胞，因此对于筛查出来的早期癌患者，此时癌细胞还局限于黏膜层中，因此可以用ESD的方法完整切除。
发现胃肠道有病变的患者，可以根据术者经验，结合染色内镜，放大内镜，超声内镜检查，确定早期癌的浸润范围和深度。
对于局限于黏膜层和没有淋巴结转移的黏膜下层早期癌，ESD治疗可以达到外科手术同样的根治效果。
黏膜下肿瘤
黏膜下肿瘤（SMT）是指一大类消化道上皮以下组织起源的实体肿瘤，包括平滑肌瘤、间质瘤、脂肪瘤等。
如果这些病变位置较浅（来源于黏膜肌层和黏膜下层），通过ESD可以完整剥离病变；如肿瘤较深（来源于肌层），ESD剥离病变的同时往往伴有消化道穿孔的发生，不主张勉强剥离，有丰富内镜治疗经验的医生可尝试运用。
巨大平坦息肉
超过2厘米的息肉尤其是平坦息肉，推荐ESD治疗，一次完整的切除病变。
07、哪些患者不适合做ESD？
病变隆起试验阴性（基底部注射生理盐水后局部无明显隆起），提示病变基底部的黏膜下层与基层间有黏连，肿瘤可能已浸润至肌层组织，这时ESD治疗无法完整切除病灶，就不能做ESD了。
长期服用抗凝剂、血液病、凝血功能障碍者，在凝血功能没有得到纠正前，如果进行ESD治疗时出血难以控制，因此不能进行ESD治疗。
ESD手术需要在全麻、气管插管的状态下进行，因此对麻醉过敏，以前发生过麻醉风险，不能耐受麻醉的患者也不能进行ESD治疗。
08、ESD手术风险大吗？
与其他内镜下治疗一样，ESD 也有一定的危险性。
主要并发症为出血、穿孔，对于术中出血，可在内镜下电凝或使用钛夹等方法控制，术前、术后应用止血药可有效预防术中及术后出血的发生；
ESD并发的穿孔通常较小，一般在术中即可发现，可予钛夹缝合、术后胃肠减压、禁食、防治感染等综合方法治愈，少数患者需外科治疗。
总体来说，ESD出现这些并发症的概率在5%-8%，风险相对较低。当然，临床医生会根据病灶大小，位置，病变类型等因素，与患者及家属具体沟通相关手术风险。
09、ESD手术后有哪些注意事项？
·患者术后24小时内要卧床休息，避免大幅度活动，床上大小便，可翻身，但不宜过早下床。
·观察有无发热、心悸、冷汗、腹痛、便血等感染及出血并发症，发热一般在38℃以下，3-5日可恢复正常。若发热持续1周以上或体温不断升高，应考虑并发感染，需要静脉应用抗生素。
·手术后需禁食48-72小时，如无异常，可给予少量流质食物，如米汤、面汤，牛奶等，然后逐渐过渡到半流质饮食，如软面条、粥等，1周左右可恢复普通饮食，禁食粗糙辛辣食物。
·半月内避免重体力活动，出血且创面较大患者延长禁食时间。
·病理结果为高级别上皮内瘤变、黏膜内癌患者有局部残留及复发风险，前半年每隔3个月一次，之后隔半年复查，从术后第2年开始应每年复查1次内镜及CT等，如有局部复发可以及时内镜下切除。

来源：https://www.163.com/dy/article/H7OEFG2M05345P2T.html
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