肺癌CT筛查利弊分析

孟想成真

肺癌筛查一方面具有巨大的益处，即在低剂量螺旋CT（LDCT）的基础上，结合多种无创或有创的诊断方法，早期诊断肺癌并合理治疗，可明显降低肺癌患者死亡率和提高生活质量。但另一方面，也要对可能产生的风险有所认识和加以重视，如辐射剂量问题、假阳性、过度诊断及过度治疗等。肺结节在人群中具有普遍性，绝大多数筛查发现的结节属于良性结节，因此对于此类结节尽量采用无创手段加以评估也显得非常重要。
肺癌CT筛查的益处
（一）降低肺癌死亡率
肺癌现已成为全球癌症死亡的首位原因。2015年我国的肺癌发病和死亡人数分别为733 300例和610 200例，发病率和死亡率相近，其中很重要的一个原因就是患者临床诊断时多已是晚期。对于临床诊断的非小细胞肺癌，患者生存率与肺癌分期密切相关。
根据第8版肺癌TNM分期统计结果显示，ⅠA期肺癌治疗后5年生存率可达80%～90%及以上。而随着分期的提高，该数值迅速下降（如Ⅱ期肺癌为56%～65%，Ⅲ期为12%～41%，Ⅳ期更是明显降至10%以下）。因此，肺癌的早诊早治是提高患者生存率、降低死亡率和改善预后的重要措施。随着国际多个著名研究中心长期统计数据的公布，LDCT在肺癌早期诊断方面的作用得以凸显。
（二）改善生活质量
1.降低疾病相关症状发病率与出现临床症状后确诊的晚期肺癌患者相比，筛查发现的早期肺癌患者，疾病相关的症状负担将减少。大多数早期肺癌患者是无症状的，并且通常是偶然发现的。而在筛查项目推广之前，大多数肺癌患者在临床发现时已出现疾病相关症状（包括咳嗽、呼吸困难、咯血、疼痛、体重减轻和恶病质等）。
2.减少治疗相关的并发症早期非小细胞肺癌（NSCLC）患者主要接受手术治疗，有时也会联合新辅助化疗，而进展期肺癌患者则采用全身治疗和放疗的联合治疗，或单独进行全身治疗。单纯接受切除术的早期NSCLC患者生存期明显长于接受化疗的晚期NSCLC患者。根据一般经验，Ⅰ期NSCLC患者需要单独进行楔形或肺叶切除术（或SBRT），可能比需要联合疗法（即化疗、放疗、可能的肺切除术）的Ⅲ期NSCLC患者相关并发症少，但到目前为止，尚无这方面的比较数据发表。
3.建立健康的生活方式肺癌筛查过程被认为可以提高戒烟率。相反，也有人认为，肺癌筛查试验的阴性结果可能会给吸烟者提供一种虚假的安全感，并导致更高的吸烟率。这两种假设均未得到任何实质性证据的支持。有研究表明，筛查发现异常后，不论是否诊断癌症，只要建议后续CT随访复查，戒烟率都会进一步提高。
4.减轻焦虑/心理社会负担NLST和NELSON试验对于肺癌筛查是否会引起焦虑或改善整体生活质量也进行了评估。在NLST试验中，假阳性结果或偶然发现明显病变的患者在筛查后1个月或6个月时没有出现焦虑增加或生活质量差异。在NELSON试验中，LDCT扫描结果不确定的患者在短期内焦虑加重，而基线筛查为阴性时患者的紧张情绪则明显缓解。随访2年后，NELSON试验的数据表明肺癌筛查不会对生活质量产生不利影响。目前，几乎没有明确的研究支持或反驳肺癌筛查对生活质量的影响。
（三）发现其他重大健康隐患
其他重大健康隐患包括甲状腺结节、严重但无症状的冠状动脉疾病、肾上极早期肾癌、主动脉瘤、乳腺癌等。
胸部CT筛查的扫描范围内，除了呼吸系统外，还包含下颈部、纵隔、冠脉心脏大血管、乳腺及部分上腹部的器官。肺癌筛查可能会发现上述器官与肺癌无关的需要随访甚至需要及时治疗的病变，如冠状动脉钙化（CAC）、肺气肿、其他癌症等；据推测，这些疾病的及时发现和治疗将减轻总体疾病负担。NCCN肺癌筛查小组认为胸部CT检测到的CAC可作为动脉粥样硬化的标志之一。
可通过视觉评分（即无、轻度、中度、重度）或定量评分（如Agaston评分）对CAC进行报告和初步评估，如果属重度，则建议进一步评估。ELCAP等类似的研究中也提出，LDCT主动脉瓣钙化视觉评分与超声心动图上主动脉狭窄程度间具有良好的一致性。

肺癌CT 筛查中常见良、恶性小结节的形态特点
上排为良性小病灶，下排为恶性小病灶
肺癌CT筛查的风险
LDCT肺癌筛查益处明显，但也存在某些方面的风险，我们需要辩证地来看待益处与风险的关系，一味强调任何一方面都是不客观的。只有在充分认识并评估个体风险的基础上，才能确定针对该个体的筛查是否有益。使用LDCT进行肺癌筛查可能或预计的风险包括以下几个方面。
（一）微小侵袭性肿瘤的无效检测或惰性疾病的过度治疗
一方面，LDCT对于小的侵袭性肿瘤的检测可能是徒劳的（如已经转移的小侵袭性肿瘤，即便通过筛查也并不能使患者的生存获益有所提高）。
另一方面，对于惰性生长病灶（如AAH、AIS）的过度检测和过度诊断，将导致患者随后接受非必需的过度治疗，而这类病灶因为生长缓慢，在相对较长的一个时期内并不会对患者造成严重的伤害。
尽管肺癌专家普遍认为未经治疗的肺癌具有相同的致死率，但对一些低级别肺癌（即附壁生长为主型腺癌）的研究表明，即使未经治疗，一些NSCLC患者仍可长期生存。
此外，根据以往肺癌筛查的经验，在筛查人群中对惰性生长的肿瘤存在过度诊断问题。这些惰性肿瘤可能不会导致肺癌相关症状或死亡，因此患者无法从筛查和随后的诊疗中获益。
过度诊断的比例很难统计，NLST的初步估计是13%，但也有学者认为可能高达25%。
（二）对精神方面的影响
肺癌筛查对生活质量的影响尚不完全清楚。van den Bergh 等进行的一项研究并未发现明显的不良反应（尽管大约一半的参与者在等待结果时报告了不适）。来自NLST 和NELSON 试验的数据表明，肺癌筛查并未对生活质量产生不利影响。但也有不同研究指出，假阳性和不确定的结果可能会使患者因精神痛苦和额外的检查而降低生活质量。
（三）假阳性结果
肺癌筛查研究（仅包括高危人群）发现LDCT筛查中大于4mm的非钙化结节的比例很高，假阳性率在10%～43%。
这些假阳性结果可能是肺内淋巴结和非钙化性肉芽肿所致。假阳性报告高估了意外伤害的风险，因为只有一小部分阳性结果考虑进一步行有创检查。
对于假阳性和不确定的结果需要进行随访，可能使用的方法包括胸部LDCT扫描、经皮穿刺活检，甚至外科活检。每种方法都有其自身的风险和潜在危害。
假阳性结果会导致额外无创和（或）有创检查及操作（包括手术），同时也会增加诊疗经济成本，加重心理负担，降低生活质量。
（四）假阴性结果
在早期肺癌CT筛查中，由于CT软硬件的局限性和图像层厚过厚等问题，更易出现假阴性结果。
不同研究中心，特别是学术机构以外中心的差异，可能会导致其结果与已发表的临床试验结果差异显著。
不同医生对于小的亚实性结节的认定可能也会存在差异。
筛查假阴性结果可能会给个体患者提供一种错误的安全感，导致患者忽视其已存在的临床症状和随访建议，进而可能会延误肺癌的早期诊断和治疗。
但就整体而言，随着CT软硬件的不断发展、亚毫米级图像和计算机辅助、人工智能的不断应用及基层医师诊断水平的不断提高，假阴性的问题已经得到了极大改善。
（五）额外诊疗手段、成本及辐射问题
筛查的理想目标是利用尽量少的筛查次数，在尽可能短的时间内诊断早期肺癌。但在实际工作中，经常会遇到一些暂时无法定性或倾向惰性生长的结节，对于这些结节，如果建议做一些对鉴别诊断帮助不大的检查，或是建议随访的时间间隔过短、频率过高，无形中会增加不必要的成本及辐射剂量。
具有多种基础疾病的患者的风险因素可能会高于那些没有或仅有少量基础疾病的患者。
许多人担心肺癌筛查对医疗资源的影响，包括LDCT筛查和额外检测的成本。
严格控制仅对高危因素患者进行筛查，不仅有助于避免低危因素患者不必要的检查和治疗风险，而且对降低筛查费用也很重要。根据年龄、吸烟史、病史、家族史和职业史进行预筛查对于确定哪些患者处于高危状态非常重要。
缺乏明确的筛查方案可能导致过度筛查。如果未经过系统培训及未执行筛查方案的指导原则，可能会过度筛查和（或）提供不合适的筛查指导意见。其他因素，如进行筛查的时间间隔，也会影响成本的计算。
肺癌筛查可以检测出肺癌以外的其他疾病，如感染、冠状动脉钙化（CAC）、慢性阻塞性肺疾病（COPD），以及肾、肾上腺和肝脏病变。虽然其他疾病的检测通常会给患者带来临床益处，但额外的检测和治疗将使成本进一步增加。
在本书中，柳博士介绍了对肺癌筛查至关重要的各个领域。

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  首先，探讨了如何生成图像并保证图像质量，以及肺结节管理指南；
  
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  其次，探讨了风险评估和应该为谁提供筛查；
  
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  最后，将筛查分解为若干个重要组成部分，包括筛查的诊断和治疗，并针对每个问题进行分析。
  

Ø探讨了肺癌筛查中的所有相关主题，包括人工智能的发展领域及如何将其整合到筛查过程中，这对肺结节的自动检测、结节随时间变化的评估及结节恶性状态的预测尤为重要。
Ø每一章都总结了相关领域最新的文献，有助于读者更全面地了解最先进的筛查技术。
Ø前瞻性的全面介绍了肺癌CT筛查的各个构成部分，读者可以从中了解哪些方面取得了进展，以及应将研究重点放在哪些方面。
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