中国消化道黏膜下肿瘤内镜诊治专家共识（2023版）丨推荐要点一览

芷亦止兮

随着内镜和内镜超声（endoscopic ultrasonography，EUS）检查技术的发展与成熟，以及居民健康意识的增强，消化道黏膜下肿瘤（submucosal tumor，SMT）的检出率大幅提高。规范化内镜微创治疗SMT可以改善 SMT 病人生活质量、减轻家庭和社会负担、节约国家医疗资源，2018年由复旦大学附属中山医院牵头，制定了SMT 内镜诊治共识意见——《中国消化道黏膜下肿瘤内镜诊治专家共识（2018版）》。为了更好地服务临床，结合国内外内镜诊疗的新理念、新技术、新经验，制定新的消化道SMT内镜诊治专家共识已迫在眉睫。因此，由复旦大学附属中山医院内镜中心牵头，成立了共识更新工作组，在原有共识的基础上对近年新的证据结果进行分析并形成相关推荐意见，以期为从事消化道SMT诊治相关工作的临床医生及基层医疗机构等相关工作人员提供参考和指导。

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问题1
SMT在消化道不同部位的发病率和病理学类型
（1）SMT在消化道各部位的发病率不均衡，胃是消化道SMT最好发部位。


（2）SMT的组织病理学类型复杂，但大多为良性病变，仅少部分SMT表现为恶性。


问题2
单独使用常规白光内镜的评估效果
常规白光内镜用以观察病变位置、大小、活动度、隆起部位黏膜的色泽、形态、糜烂出血情况，无法提供病变性质和来源相关信息，不推荐单独使用常规白光内镜作为SMT的术前检查。



问题3
白光内镜联合EUS的评估效果
EUS可以在常规白光内镜的基础上提供病变的内部回声、来源、异质性、生长方式和血管的关系等，可以初步提供病变的良恶性信息；推荐所有SMT病人在自愿的前提下常规采用白光内镜结合内镜超声（EUS）作为术前检查。



问题4
其他影像学检查的评估价值
（1）通过CT和MRI对肿瘤进行分级、治疗和预后评估，对怀疑具有潜在恶性，或瘤体较大（直径＞2 cm）的SMT，建议CT和MRI评估。


（2）EUS弹性成像和对比增强的EUS（CE-EUS）作为新兴的鉴别GIST的检查手段，是具有发展前景的诊断模式，常规检查中不做推荐。



问题5
SMT的活组织病理学检查的必要性和评估效果
（1）不推荐对可通过常规内镜结合EUS确诊的良性SMT，如脂肪瘤、囊肿和异位胰腺等进行组织取样。


（2）对怀疑恶性的病变，或常规内镜结合EUS无法对病灶良恶性进行评估时，可采用EUS引导下细针穿刺吸取术（EUS-FNA）或EUS引导下细针穿刺活检（EUS-FNB）、黏膜切开活检（MIAB）等进行活组织取样从而进行术前病理评估。


（3）鉴于EUS-FNA穿刺的局限性和后续对内镜切除手术的影响，对于符合内镜下手术适应证，在保证肿瘤可完整切除的前提下，可在内镜治疗技术成熟的单位，由具丰富经验的内镜医师直接内镜下切除，无须获取术前病理学诊断。


问题6
内镜治疗SMT的原则
（1）治疗原则：没有淋巴结转移或淋巴结转移风险极低、使用内镜技术可以完整切除、残留和复发风险低的病变，有治疗必要的均适合进行内镜下切除。


（2）完整切除原则：完整切除肿瘤可以最大限度的降低肿瘤残留和复发风险。因此，内镜切除过程中应遵循无瘤治疗原则，切除过程中应保证瘤体包膜完整。


问题7
内镜治疗SMT的适应证和禁忌证
内镜下切除的适应证


（1）对于术前检查怀疑或活检病理学检查结果证实存在恶性潜能的肿瘤，特别是对于术前评估肿瘤直径≤2 cm疑似GIST且复发转移风险低并可能完整切除的可内镜下切除；对于肿瘤直径＞2 cm的疑似低风险的GIST，术前评估除外淋巴结或远处转移者，在保证肿瘤可完整切除的前提下，可考虑在内镜治疗技术成熟的单位由具丰富经验的内镜医师开展内镜下切除。


（2）有症状（如出血、梗阻）的SMT。


（3）术前检查怀疑或病理学检查结果证实良性、但病人不能规律随访或随访期内瘤体短时间增大及内镜治疗意愿强烈的病人。


内镜下切除的禁忌证


（1）明确发生淋巴结或远处转移的病变。


（2）对于部分明确发生淋巴结或远处转移的SMT，为获取病理需检查结果大块活检，可视为相对禁忌证。


（3）经过详细的术前评估，确定为一般情况差、无法耐受内镜手术者。


问题8
内镜切除方式的选择
（1）内镜圈套切除术。对于较为表浅、术前EUS和CT检查确定突向腔内、且通过圈套器可以一次性完整切除的SMT，可采用内镜圈套切除。


（2）内经黏膜下挖除术（ESE）。对于直径≥2 cm的SMT或术前EUS和CT等影像学检查确定肿瘤突向腔内，内镜圈套切除困难的SMT，可行ESE。


（3）经黏膜下隧道内镜肿瘤切除术（STER）。对于食管、贲门、胃体小弯、胃窦和直肠等易于建立隧道部位的固有肌层来源SMT，横径≤3.5 cm者，STER可作为首选的治疗方式。


（4）内镜全层切除术（EFTR）。对于难以建立隧道部位的SMT或肿瘤最大横径＞3.5 cm不适合STER者，肿瘤突向浆膜下或部分腔外生长、术中发现瘤体与浆膜层紧密粘连而无法分离的者可选用EFTR进行内镜下治疗。


问题9
操作相关并发症定义和处理
术中出血


导致病人血红蛋白下降20 g/L以上的出血。为了预防术中大量出血，在手术过程中注射要充分，可使较大血管显露，有利于电凝止血。术中出血可使用各种切开刀、止血钳或金属夹等治疗，剥离过程中对发现裸露的血管进行预防性止血。


术后出血


术后出血表现为呕血、黑粪或便血等，严重者可有失血性休克的表现，多发生于术后1周内，但也可出现于术后 2~4周。如出现呕血黑粪量较多、色较鲜艳、血红蛋白下降较明显等症状时，应及时行内镜检查，仔细观察创面，若发现有活动性出血，用热电咬钳或金属夹夹闭止血。术后出血往往与术后血压控制不佳、胃酸对残留血管的腐蚀等因素有关。此外，与病变的部位也有一定关系，多见于胃窦部和低位直肠。


迟发性穿孔


通常表现为腹胀、腹痛加重、腹膜炎体征、发热，影像学检查有积气或积气较前增多。术后延迟性穿孔多与创面缝合不佳、过度电凝、过早起床活动、过早进食、血糖控制不佳、胃酸对创面的腐蚀等因素有关。为减少术后延迟性穿孔的发生，如创面大、深或者创面出现裂隙样改变，术后应适当延长卧床时间及禁食时间，胃肠减压（下消化道病人置肛管引流），对于糖尿病病人应严格控制血糖。对于穿孔较小，胸腹腔感染程度较轻者，给予禁食、抗感染、抑酸等治疗，对于积液者可进行胸腔闭式引流、腹腔穿刺置管等保持引流通畅；经保守治疗感染无法局限或合并严重的胸腹腔感染，则应尽早行外科腹腔镜手术探查行穿孔修补、腹腔引流术。


气体相关并发症


包括皮下气肿、纵隔气肿、气胸和气腹等。术中皮下（表现为面部、颈部、胸壁和阴囊等气肿）和纵隔气肿（胃镜可发现会厌部肿胀）常无须特殊处理，气肿一般会自行消退。术中发生严重气胸［手术过程中气道压力＞20 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），SPO2＜90％，行急诊床旁胸片证实］者，予胸腔闭式引流后，常可继续手术。术中明显气腹者，通过气腹针于右下腹麦氏点穿刺放气并留置穿刺针至术毕，确认无明显气体排出时再拔除。


消化道瘘


因内镜手术造成的消化液体经过漏道流到胸腔或腹腔。常见食管纵隔瘘和食管胸腔瘘等，一旦瘘出现，行胸腔闭式引流等，保持通畅引流，并给予充分的营养支持，必要时可采用全覆膜可回收支架等方式封闭瘘口。严重者，需及时外科手术干预。


问题10
内镜治疗报告的书写规范
术者应及时书写操作报告，详细描述操作过程中的发现和治疗方法、步骤及结果，如有必要还应描述操作过程中出现的特殊情况。


问题11
内镜治疗SMT后用药规范
（1）术中全层切除、术后伴有全身感染、穿孔或免疫力低下者，可参考相关抗生素指南应用抗生素。


（2）上消化道病人常规给予质子泵抑制剂，恢复进食后持续口服质子泵抑制剂（PPI）和黏膜保护剂至术后6~8周，以促进创面修复。


问题12
术后标本的处理规范
术后对整块切除的标本进行冲洗和展平等处理，观察、测量并记录新鲜标本的大小、形状、SMT的肉眼所见（大小、形状、颜色、硬度、包膜完整程度 等），再将标本浸泡于甲醛进行下一步病理学检查。



问题13
SMT治疗后的内镜随访策略选择
术后病理学诊断是明确SMT性质的金标准，而内镜下完整切除 SMT 是准确充分病理学评估的基础。病理学最终诊断后，根据不同病理类型和切除的完整性选择不同的处理方式（图1）。

以上内容摘自：中华医学会消化内镜分会NOTES、外科学组，中国医师协会内镜医师分会消化内镜专业委员会，中华医学会外科学分会胃肠外科学组. 中国消化道黏膜下肿瘤内镜诊治专家共识（2023版）[J]. 中国实用外科杂志,2023,43(3):241-251.