CT结肠成像应用结肠内容物标记法的研究进展

芷亦止兮

结直肠癌是我国较为常见的消化系统恶性肿瘤，近年来随着居民生活水平的提高、饮食结构的变化以及运动习惯的改变，使得临床结直肠癌患者的诊断率呈现逐年上升的趋势，严重威胁我国居民的身体健康。目前临床对于结直肠癌的诊断金标准仍是病理诊断结果，但由于结直肠癌的疾病发展较为漫长，且早期症状不明显，因此病理诊断往往只有在症状非常显著时方才进行，具有严重的滞后性。相关研究指出，结直肠癌虽然属于恶性肿瘤，但由于病程长达数年甚至数十年，因此早期发现并对可疑的腺瘤进行切除，不仅能够显著降低结直肠癌的发病率，而且还能够显著改善患者的生活质量。目前国内初筛主要采用问卷以及粪便隐血试验，精确度较低；肠镜是较为常见的精准筛查方法之一，但肠镜检查较为痛苦，部分无明显症状者具有较高的排斥性，依从性不高，导致筛查结果仍不理想。
随着影像学的不断发展，X线射片由于分辨率低、禁忌症多、对结直肠及其毗邻器官辨识度差而被摒弃；常规CT检查虽然提高了分辨率、扩大了适应人群，但检查较为繁琐，步骤较多且过程中容易引起患者不适，因此也在临床上备受诟病。故，因此寻求操作简单、准确率高、易于推广和普及的早期结直肠癌诊断方法成为提高临床结直肠癌患者诊疗服务水平的关键所在，也成为当下临床研究的热点。
CT结肠成像的原理、类型、适应症、临床意义和不足


CT结肠成像的原理是通过螺旋CT对结肠肠腔进行容积数据的采集，并通过计算机后台图像成像技术，对数据进行二维和三维的成像展现，从而使得检查者能够对结肠的解剖结构进行直观的观察和判断。目前临床CT结肠成像技术包括了：①二维的多平面重组技术，能够对肠腔内外以及肠壁结构以平面多角度形式进行展现，缺点显而易见，即仅提供平面图像；②表面遮盖技术，能够为检查者提供快速的肠腔内部病变情况如狭窄等，然而由于表面遮盖的技术限制，无法辨识解剖结构的细节内容；③透明显示技术，能够清晰的显示肠腔内部三维图像，但需要对目标肠腔事先进行充气；④仿真内窥镜技术/胶囊内镜技术，二维和三维成像技术结合的新技术，能够为观察者提供类似内窥镜的虚拟成像。
结直肠癌的临床CT诊断在上述技术的加持下，更加快捷方便，同时还具有无创性，进一步扩大了适应症，因此获得了临床的广泛应用：如患者抗拒传统结肠镜检查；由于狭窄阻塞或患者不配合而无法正常进行内窥镜检查者；为查找阻塞性结直肠癌患者的近端同步息肉和肿瘤；年龄较大、体质较弱的患者，或接受抗凝治疗的患者，使用内窥镜和镇静剂存在风险；对已知患有结直肠息肉/癌的患者进行随访评估；查找病情已扩散转移的患者原发性肿瘤；以及对慢性炎症性肠病进行评估。然而随着CT结肠成像技术的广泛应用，研究也发现上述技术也存在一定的不足，主要是影响CT结肠成像的效果，与患者检查前的肠道准备高度相关。如国内外相关研究中，均对接受CT结肠成像的患者要求在检查前至少1日，通过口服药剂的方式来保持肠道清洁，减少干扰图像的其他物质；有学者主张通过检查前2日无渣饮食，检查前1日给予流质饮食，检查前1晚再口服硫酸镁或20%甘露醇等来确保肠腔的干燥状态；还有国内外学者提出需要在检查前给予患者解痉药物以确保肠道能够充分扩张，从而确保成像质量。但目前上述肠道准备工作仍无统一标准，而且本研究在综合相关文献后发现，常规CT结肠成像的肠道准备无论方法如何，但由于患者本身个体差异明显，仍无法避免肠腔的完全清洁和干燥，检查时仍会出现肠腔内存在粪渣和（或）液体，导致检查者对图像进行误判。
结肠内容物标记的概念、方法和临床优势


结肠内容物标记法源自CT结肠成像技术，但与后者不同之处在于，结肠内容物标记法将检查对象设定为肠腔内容物，通过对肠腔以及内容物的成像后，再将标识的内容物进行去除，仅保留去除后的肠腔图像，从而获得更为准确的肠腔图像。目前国内外在进行结肠内容物标记法检查时，同样需要患者在检查前进行相应的准备工作：如检查前1日进行低纤维饮食并口服碘对比剂，为确保结肠内容物标记的有效性，在检查前1h再次口服碘对比剂；部分患者如存在狭窄者，还需要检查前向肠腔内进行充气或给予解痉药。
上述操作方法虽然使得结肠内容物标记法与常规CT结肠成像检查有些相似，但前者最大的优势在于无需对患者进行复杂的肠道准备工作，如导泻、灌肠等，使得患者接受检查的依从性明显提高；而且相关研究也通过临床报告指出，利用口服对比剂的方法对结肠内容物进行标记，再利用计算机影像后处理技术将标记图像进行去除，能够有效降低残留粪便和液体对结肠黏膜的图像误差，从而展现结直肠的解剖结构，有利于对肠腔病变进行观察和判断。
CT结肠成像应用结肠内容物标记法的临床现状


CT结肠成像应用结肠内容物标记法能够提高检测的准确率。有研究指出由于假阳性的存在使得CT结肠成像的优势削弱，作者为此使用三维（3-D）测地距离变换、圆变换（CcT）和量化收敛指数（QCI）滤波器计算每个息肉候选体的体积特征图的新的形态学特征，来有效降低假阳性的发生。试验通过对228例130个≥5mm息肉患者进行CT增强扫描，并与先前工作中定义良好的特征所生成基线作为参考；结果发现对于息肉敏感度为96.2%的患者，新形态学特征的使用将FP率从每次扫描4.2 FPs降至2.0 FPs（即52.4%FP降低百分比）。对于息肉≥5mm的患者，将FP率从每次扫描4.5 FPs降至2.1 FPs（即53.3%FP降低百分比），每次扫描敏感度为93.9%。由此可见，通过利用计算机辅助检测的形态学特征分析能够有效提高CT结肠成像的检测、评估时间，同时还能够提高检测准确率。
结直肠癌的预防是以大面积筛查为主，而良好的筛查方法不仅需要其具备较高的诊断性能，还必须易于被受检者接受。与常规CT成像检查相比，结肠内容物标记法的优势是避免了肠道准备的不适感。Sali等在研究中评估患者在肠道准备和CT结肠造影筛查中通过减少（r-CTC）和完全泻药准备（f-CTC）对晚期肿瘤检出率的影响，将674名接受r-CTC治疗的受试者和612名接受f-CTC治疗的受试者分别完成生活定向测验-修订版（LOT-r）以评估乐观情绪、肠道准备问卷以评估CTC筛查总体经验。结果R-CTC（14.27±3.66）与f-CTC（14.54±3.35）的LOT-R平均分无显著性差异（p=0.22）；但在肠道准备问卷中，88%的r-CTC受试者报告没有准备相关症状，而f-CTC受试者为70%（p<0.001）。r-CTC组有80%的受试者的肠道准备对日常活动无干扰，而f-CTC组有53%的受试者的肠道准备对日常活动无干扰（p<0.001）。而且在检查后问卷调查中，r-CTC组（3.53±0.04）和f-CTC组（3.59±0.04）对手术不适的平均得分无显著性差异（p=0.84）。由此可见，通过减少肠道准备比充分准备更能耐受CT结肠造影筛查。
背景多靶点粪便DNA（mt-sDNA）技术的出现使得结肠内容物的检出率更高，Pickhardt等在研究中对大肠癌mt-sDNA筛查和同期CT结肠造影筛查结果进行比较，其中3987例无症状成人患者（2567名女性）接受mt-sDNA筛查，9656例患者（5200名女性）接受CT结肠造影。结果显示mt-sDNA检测阳性率为15.2%，6-mm和10-mm阈值CT结肠造影检测阳性率分别为16.4%和6.7%；mt-sDNA阳性率为13.1%，6-mm和10-mm阈值CT结肠造影阳性率为12.3%，5.9%。mt-sDNA对6 mm或更大肿瘤、晚期肿瘤和大肠癌的阳性预测值（PPVs）分别为54.2%、22.7%和1.9%；6 mm阈值CT结肠造影的PPVs分别为76.8%、44.3%和2.7%；10 mm阈值CT结肠造影的PPVs分别为84.5%、75.2%和5.2%（P<0.001）除6 mm CRC外，其余均行CT结肠造影）。mt-sDNA和6-mm阈值CT结肠造影对晚期肿瘤的总检出率分别为2.7%和5.0%（P<0.001）；对大肠癌的相应检出率分别为0.23%和0.31%。
国内有研究为提高断结直肠癌的效果，将粪便多靶点DNA和miR-135b表达进行联合检测。试验中选择结直肠癌患者35例并纳入观察组，选择同期非直肠癌的消化道疾病患者39例纳入对照组，将两组患者的新鲜粪便标本分别进行粪便多靶点DNA和miR-135b表达检测，并采用受试者工作特征(ROC)曲线分析粪便多靶点DNA以及miR-135b表达单独检测和联合检测的诊断价值。结果观察组与对照组粪便多靶点DNA阳性例数分别为23(65.71%)、4例(10.26%)；粪便miR-135b表达分别为(72.8±18.2)、(34.5±20.0)copies/ng；两组比较均具有统计学意义。
计算机断层结肠造影选择何种理想的肠道准备药物仍存在争议，其中有关泻药肠道准备（LBP）的问题主要是耐受性、不良反应和操作的复杂性。为此Perry等在研究中将CTC肠道准备从标准LBP改为胃格拉芬（GG）。每个研究组包括60名患者（每个医院连续30名患者）。结果GG组右半结肠粪便残留明显减少（P=0.006），粪便标记较好（P=0.001）。GG组的液体残留明显高于LBP组（P=0.0001），尤其是在右半结肠，GG组的液体标记更好（P≤0.0001）。GG组残余液体的Hounsfield单位较高（P≤0.0001）。两种制剂的主观质量评分无统计学差异（P=0.219）。因此作者认为，GG组有更好的粪便清洁和粪便标记，且GG组较高的液体残留被更好的液体标记所抵消。
有研究为了探讨在CT结肠成像检查中应用碘钡联合标记肠内容物法的有限肠道准备方案的可行性，对21例志愿者进行低渣饮食、口服比沙可啶、口服硫酸钡混悬液和碘海醇、肠道充气等准备方案，结果所有患者接受程度达到100%，其中71.43%(15/21)志愿者均能够保持正常排便规律，而结直肠内容物通过碘钡联合标记后的有效标记能够达到91.23%，其中89.04%肠段内残留物质的标记充分性为100%。虽然27.73%的肠段存在少量对比剂伪影，但并不会对诊断结果产生影响。
CT结肠成像应用结肠内容物标记法在提高检测准确率的同时，还能够有效缩短检测时间，有利于患者的快速诊断，提高了检测效率。尤其当COVID-19的存在，导致医疗机构接受癌症筛查的患者大量增加，因此 Moreno 在研究中指出与其他结构检查相比，CTC可以以较低风险的方式进行；尤其是在保持社会距离和保护包括个人防护用品在内的要求下，通过开展CTC是一个重要的选择，以便有效提高COVID-19背景下的筛查效率。
小结


随着临床医疗手段的不断进步和发展，使得结肠癌在临床上早期诊断和对症治疗的效果获得了有效的提高，为结直肠癌患者的治疗和预后提供了重要的保障和促进作用。CT结肠成像技术的出现，不仅有效减轻了临床医师诊断的工作难度和工作负荷，而且还能够通过结肠内容物标记法，有效降低传统结肠癌检查所造成的困难和禁忌症，同时还能够提高患者的检测满意度，有助于临床诊疗工作的顺利开展。本研究坚信，随着结肠内容物标记法越来越广泛的应用和普及，必将有更新的技术在该领域得到应用，从而使得临床诊断结直肠癌患者的筛查工作更加普及，从而有效提高患者的生存质量和生活质量。

来源：https://www.163.com/dy/article/HM20SR8105560QUF.html
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