放射治疗流程介绍

Struggle

放射治疗部
科训：团结、务实 、精业、创新
工作指导方针：
以临床促进科研
以科研提升临床










肿瘤放射治疗历史
根据中国国家癌症中心2019年最新数据，2015年我国新发恶性肿瘤392.9万，死亡病例约为233.8万，癌症已经成为严重威胁人类生命健康的一类疾病。
目前癌症治疗主要有手术、放疗和化疗三种方式，2005年《Radiotherapy ＆ Oncology》统计资料显示，恶性肿瘤患者中有55%可以治愈，其中手术占27%，放疗占22%，化疗占6%。WHO公布，大约70%肿瘤患者在治疗过程中需要放射治疗，在接受放疗的患者中，有40%左右患者可以得到临床治愈。
放射治疗是通过加速器产生的高能射线（X射线、电子线）、质子重离子射线，放射性同位素发出的γ射线来破坏肿瘤细胞的DNA，使其失去复制能力，达到缩小、消除肿瘤组织的目的。
放疗已经有一百多年的历史。1895年伦琴发现了X线,1896年即用X线治疗了第1例晚期乳腺癌，开始了肿瘤放射治疗。1896年居里夫妇发现了镭,1913年研制成功了X线球管,1922年生产了深部X线机。20世纪30年代建立了物理剂量单位伦琴,1951年制造了60钴远距离治疗机和加速器,开创了高能X线治疗深部恶性肿瘤的新时代。1957年在美国安装了世界上第一台直线加速器,标志着放射治疗形成了完全独立的学科,1959年Takahashi教授提出了三维适形概念。70年代随着计算机的应用和CT、MRI的出现,制造出三维适形计划系统和多叶光栅,实现了三维适形放疗,放射治疗学进入到三维治疗的崭新时代。80年代出现了多叶光栅调节X射线强度,开创了调强放射治疗(IMRT)。最近十年立体定向放射外科、三维适形放疗(3D-CRT)、调强适形放疗(IMRT)和图像引导放疗(IGRT)等新技术得到广泛应用。


伦琴和他拍摄的世界首张X光照片
郑州大学第一附属医院
放射治疗发展历史


我院是国内最早开展肿瘤放射治疗的单位之一。1958年河南省政府分配给我院一台前苏联250 kV深部X线治疗机，它的安装投入使用标志着我院放射治疗工作起步。1960年成立放射治疗科，购置了加拿大Eldorado A型远距离60钴治疗机和飞利浦50 kV X线接触式治疗机，80年代更新为250 kV深部X线治疗机和岛津RTOS-21型旋转式钴60治疗机。1990年模拟定位机投入使用，1997年12月开设放疗病房。1998年引进德国Siemens医用电子直线加速器和Brainlab立体定向放射治疗系统，成立光子刀中心，在河南省率先开展肿瘤立体定向放射治疗（俗称X刀）。2013年科室重新划分，成立放疗一科、二科、三科、东区放疗科和放射治疗部。
放射治疗部发展历程
放射治疗部于2013年成立，是以放射物理治疗技术为主的独立科室。目前有河医院区和郑东院区 ，职工48名，由医师、物理师、技师、护师、工程师等人员构成。医师及物理师全部具有硕士及以上学历，技师中硕士学历比例达50%以上。郭跃信为科室副主任（主持工作），妇科后装治疗医师3人，物理师14人（两名博士），治疗技师24人（一名博士），护士3人， 工程师3人。放射治疗部自成立以来，科室建设、教学科研、临床医疗、学术交流等方面取得长足的进步。




主要学术交流和学术成就：


1.科室已连续举办四届中原论坛·放疗新技术进展研讨会，吸引了省内众多放疗专业技术人员参加会议，参会人数达到300余人。中原论坛·放疗新技术进展研讨会已经成为国内有较强影响力的地方会议。


2.2019年成立河南省抗癌协会肿瘤放射防护专业委员会，协会委员覆盖省内所有18个地市，专业涵盖了肿瘤放疗、放射卫生监督、放射防护等专业领域。郭跃信科室主任担任主任委员。


3.郭跃信副主任作为主编、副主编或编委出版了四部国家卫生和计划生育委员会“十三五”规划教材、全国高等学校教材、中国科学院教材建设专家委员会规划教材全国和高等医药院校本科规划教材，并出版了多部放疗专著。
肿瘤放射治疗照射技术介绍
根据距离人体表面距离的远近，放疗技术可以分成远距离照射（外照射）和近距离照射(内照射）。


远距离照射（外照射）：是将放射源在距离人体一定距离下对病灶进行治疗，目前它主要是利用大型医疗设备如医用电子直线加速器产生的高能X线、电子束来进行照射,质子线（重离子线）放疗也是外照射。


近距离照射(内照射）：是将放射源密封，直接放入被治疗的组织内或放入人体的天然腔内，如鼻、咽、食管、宫颈等部位进行照射，有组织间放疗、腔内放疗、管内放疗、粒子植入放疗等，后装放疗也称近距离治疗。
放射治疗流程介绍
放疗前，医师根据患者详细病史和体征、病理诊断、实验室和影像检查资料、全身情况等，集体讨论制定最适合的个体治疗方案，确定放疗原则，解释放疗预期效果，可能出现一些副反应、并发症和后遗症等，签署放疗知情同意书。放疗流程依时间顺序可分为体位固定、模拟定位、靶区勾画与计划设计、剂量验证、治疗实施和随访复查等六大步骤。


1.体位固定：人体器官位置因心脏跳动、呼吸运动、肠道蠕动、组织充盈、体重与身体轮廓变化而发生改变。为保证每次放疗良好体位重复性，减少摆位误差，需根据患者具体疾病情况选择合适体位、制作体位固定装置，减少体位变动对精确放疗影响，保证放疗准确性。
常用体位固定装置包括热塑模（头模、头颈肩模、体模）、真空垫、发泡胶、头架、体架和乳腺托架等。头颈部肿瘤患者一般选择热塑头模或头颈肩模固定，而胸腹部肿瘤患者一般选择真空垫或体模固定。立体定向放疗可采用MultiBoardTM和BodyFix体部等固定精度更高的固定设施。


2.模拟定位：体位固定装置制作完成后行模拟定位（大孔径定位CT或MRI/PET-CT），获取肿瘤及其周围组织器官影像数据。定位时患者进行体位固定，利用外置激光灯，参考肿瘤位置，标记定位标记线，粘贴坐标参考点（铅点）行CT扫描。扫描条件范围根据医生要求进行，对于运动部位肿瘤可以进行四维CT (4DCT)扫描。


3.靶区勾画和计划设计：定位图像导入治疗计划系统（TPS），进行序列重建、MR图像融合、PET-CT图像融合等多模态影像处理。由医师勾画出肿瘤病灶（靶区）和需要保护的重要器官（危及器官，OARs）轮廓图。肿瘤靶区包括实体肿瘤体积（GTV）、亚临床病灶（CTV）和计划靶体积（PTV）。
靶区和重要组织器官结构勾画完成后，医生根据肿瘤部位、临床分期和患者一般状况，根据临床治疗目的开具放疗处方申请单，确认肿瘤分割模式和危及器官剂量限定值。肿瘤放疗常规分割模式为每天1次，一周5次；超分割模式为每天2次，每次间隔6~8小时；大分割模式为单次或几次大剂量照射。立体定向放疗多采用大分割放疗模式，主要适应于小体积肿瘤，应用于头部则为立体定向手术（SRS）或立体定向放疗（SRT），应用于体部则为立体定向体部放疗（SBRT）。其治疗效果可与手术相媲美，其对免疫治疗的促进作用是当前研究热点之一。




物理师根据医师处方要求设计精确复杂的放疗计划，包括正向三维适形放疗计划（3D-CRT）和调强放疗计划（IMRT）。调强放疗计划多采用逆向计划设计方式。它是将医生的放疗处方作为目标函数，利用剂量算法进行优化，最后再结合多叶光栅运动控制计算剂量，获得优选计划。调强放疗主要是利用多叶光栅来实现的，具有肿瘤靶区剂量分布好，对肿瘤周边正常器官保护好的特点，可以提高对肿瘤的控制率，正常器官副作用少，提高患者的生活质量。计划设计完成之后由医师和物理师共同进行评估，评估合格后方可进行治疗。


4.剂量验证：放疗实施之前需要进行剂量验证，以保证计划系统计算剂量与加速器实际投照剂量一致性。它是将一个模拟人按照治疗摆位，然后加速器执行放疗计划，将测量获得的剂量或剂量分布与计划系统计算的剂量进行比对，确认误差符合标准。放疗剂量验证包括点剂量、面剂量、三维剂量验证，常用验证工具包括电离室、热释光、胶片、矩阵、3DVH软件等。




5.放疗实施：
放疗实施由2位放射治疗师共同操作完成。先核对患者治疗单参数和患者本人，然后在机房内对患者进行摆位，按照标记线摆好病人，患者交代相关注意事项，离开关闭防护门。为确保治疗位置准确，需利用机载影像系统（例如锥形束CT、电子射野影像系统EPID)进行图像引导修正摆位误差。治疗中密切监视病人，确保治疗安全；放疗期间要注意保护身上画的各种标记线，不能擦掉或洗掉，保证治疗顺利进行。
6.随访复查：
有些病灶不是放疗结束后立即消退，放疗毒副反应也不是放疗结束就立即消失。因此放疗结束后1个月应开始复查，之后是半年复查、一年复查，一年之后要每年复查一次。复查时按照医生要求会做影像学或相关其他检查，及时了解肿瘤变化和正常器官发生副作用情况等，为以后技术提供参考。

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