病例分享丨一例气管内肿瘤患者行气管支架植入术的麻醉管理

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病史简介
主诉：患者，男，81岁，60kg，因“声嘶5月余，间断咯血1月”入院；
现病史：患者5月前无明显诱因下出现声嘶，进行性加重，无吞咽困难。至当地医院行CT检查示纵膈淋巴结肿大，未予特殊治疗。1月前咳嗽后出现咳血，呈鲜红色，量中等，查颈部CT示：上纵膈肿块增大、心脏彩超：EF34%，予以抗感染、雾化、利尿、改善心功能后好转出院。近一月来憋喘加重，夜间端坐呼吸，痰中带血丝，急诊入院：急查心脏彩超：EF45%，胸部CT示：胸廓入口平面纵膈占位，包绕食管血管，突入气管（肿瘤性病变），为求进一步治疗入呼吸科监护室。
既往史：冠心病史10余年，植入2枚支架，口服阿司匹林、替格瑞洛、阿托伐他定；15年前右腿骨折手术史。
查体：T 36.3℃，HR 75次/分，BP 139/64mmHg，R19次/分，两肺呼吸音粗，散在哮鸣音。
辅助检查：

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  心电图：异常Q波，T波倒置，QT间期延长；
  
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  甲状腺彩超（2022-06-22）：甲状腺弥漫性病变，甲状腺左侧叶低回声结节，双侧颈部多发淋巴结声像；
  
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  胸部CT+气管三维（2022-07-07）：左侧颈根部、胸廓入口平面纵膈占位，相应层面气管受累、管腔狭窄，病变与邻近食管、血管分界不清，部分包绕，（肿瘤性病变？转移淋巴瘤？）。
  

术前诊断：心力衰竭，纵膈肿物，肺炎，大气管狭窄，电解质紊乱（低钠血症），冠心病。
诊疗过程：入院后完善胸部CT及气管三维CT等检查，给予抗炎、雾化吸痰、改善心功能等治疗。
气管镜检查（2022-07-08）示：左侧声带麻痹，右侧声带外展受限，声门下2.5cm起黏膜弥漫增厚隆起，呈浸润性改变，触之易出血，管腔狭窄，狭窄长度约5cm。于病变处粘膜活检送病理，病理为鳞癌。
辅助检查变化

多学科MDT：风险大，气管切开或者支架植入均为保守性方案，积极治疗原发病，改善症状，纠正内环境。
07-12：转至肿瘤内科治疗，继续抗感染，雾化，纠正低蛋白血症，改善全身情况等，经介入、消化、呼吸科会诊，充分与家属沟通后，拟07-25在气管镜室行纤支镜检查+气管支架植入术。
麻醉过程
01
麻醉前评估
体格检查：神清，合作，呼吸稍急促，约22次/分，需床头抬高30°。张口度，甲颏间距，头颈活动度正常，Mallampati气道分级II级；ASA：IV级。
心肺功能评估：
患者高龄、冠心病心脏支架植入术后；
心电图：异常Q波，T波倒置，QT间期延长；心脏彩超：EF45%,左室舒张末容积55mm，左室室壁运动减低。肌钙蛋白及脑钠肽仍较高，入院时处于心衰,经住院调理目前处于代偿状态；
血气分析：PO2:70-115mmHg，PCO2:37-40mmHg。
与呼吸内科医生沟通，结合患者胸部CT及气管三维CT，建议先在适当镇静+表麻下行纤支镜检查，再次明确声带麻痹、肿瘤位置及气管狭窄程度。
02
麻醉过程
10:30患者入纤支镜室，心电监护：HR：76次/分，BP：168/62mmHg；开放上肢外周静脉，行桡动脉穿刺进行持续动脉血压监测，血压165/46mmHg，吸空气时SpO2 91%，面罩吸氧后可升至95%。
10:55将患者头高脚低位，面罩预充氧增加氧储备，先给予少量镇静药物右美托咪定20ug，地米5mg，依托咪酯12mg，芬太尼0.02mg。
二次气道评估：托下颌手控通气良好，无明显气道梗阻，随后给予芬太尼0.03mg，瑞芬太尼50ug，顺式阿曲库铵3mg，行静脉快速诱导。
插管选择：置入3号喉罩，接麻醉机辅助通气，连接Y形连接管，通气良好，气道压15cmH2O，PETCO2波形正常。
麻醉维持:静脉泵注丙泊酚3mg/kg/h、瑞芬太尼0.2ug/kg/min，术中呼吸循环平稳。
支气管镜检查（2022-07-22）：左侧声带麻痹，右侧声带外展稍受限。
声门下2.5cm粘膜隆起，长度约5cm，BF-Q290支气管镜挤压可通过，于狭窄部位植入覆膜金属支架，上缘距声门1.5cm，下缘距隆突1cm。

手术时间约45min，术毕患者完全清醒，肌力恢复后顺利拔除喉罩，观察40min后无异常，安返病房。
03
术后转归
07-28 于肿瘤内科行一个周期的紫杉醇化疗，患者症状明显改善；
08-02 好转出院；
分析讨论
气管内肿瘤特点
气管内肿瘤是发生于声门下方环状软骨下缘至隆突间的肿瘤，成人90%为恶性肿瘤，多为老年人，全身情况差。易被误诊为支气管炎，出现呼吸困难后才被确诊。
引起的主要改变是气道梗阻或气道狭窄；治疗上应尽量切除，气管切开或支架植入均为姑息性手段，同时积极抗肿瘤或治疗原发病。
气管内肿瘤患者麻醉前评估应侧重什么？

声带麻痹及麻醉注意事项：
声带麻痹是喉运动神经损伤时的一种临床表现，以外展受限常见；左侧喉返神经行程长，更易受损。分为单侧或双侧完全性及不完全性麻痹，双侧麻痹主要表现为声音嘶哑，呛咳甚至误吸。
严重的双侧声带麻痹伴呼吸困难时应行电子喉镜检查，请专科医师会诊，必要时气管切开。麻醉时慎用肌松药，可清醒保留自主呼吸插管。
本例为恶性肿瘤压迫所致，左侧声带麻痹为主，右侧声带外展受限，合并主气管狭窄，麻醉时也需二次气道评估。

气管肿瘤患者内镜诊疗的麻醉管理及插管方式如何选择？
麻醉处理的关键：气道控制和通气管理；维持适当的通气和氧合；维持循环稳定，降低气道反射性活动。
诱导：谨慎，防止进一步加重呼吸道梗阻，充分预给氧，纤支镜二次评估，诱导药物应简单、快速、短效，静脉优于吸入；
插管：首选喉罩， 内镜下操作由于反复进入，支气管镜活动，范围更广，操作更便利。也可根据肿瘤位置或者手术要求选择气管导管或气管切开。
呼吸管理：纤支镜引导调整喉罩位置；在使用电刀、激光时，吸入氧浓度调至40%以下；
难以控制的气道该如何处理？
术前充分评估，若无法保障通气，可考虑提前建立VV-ECMO，在局麻下经颈内静脉-股静脉建立体外膜肺氧合，改善缺氧状态后，再插入喉罩进行肿瘤切除或者支架植入。
支气管镜诊疗患者麻醉苏醒期应如何实施？

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  易出现呛咳躁动，术前应做好解释工作，取得患者配合；
  术中采取多种措施，减少围术期躁动，预防呕吐误吸；
  
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  计划拔管者应按照“高风险”拔管流程，分步、可控的原则下谨慎实施，严格把握拔管指征，患者肌力恢复，意识完全清醒，吸出分泌物后，拔除导管或喉罩。
  

小 结

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  在麻醉前重点评估气道梗阻或狭窄位置及程度，做好与医生及患者沟通；
  
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  用药简单、快速、短效：喉罩全身麻醉；维持氧合；静脉麻醉优于吸入麻醉；丙泊酚+瑞芬太尼；
  
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  注意全身情况的调控，预防并发症；
  

编 辑：汤夕慧

审 核：申 磊
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来源：https://www.163.com/dy/article/HGSS4QJV0514APJP.html
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