“醉”译献 | 降低小儿麻醉围术期呼吸不良事件的风险评估和优化策略：Part

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嘉兴市第二医院麻醉科 译审

1.介绍
围术期呼吸不良事件是儿科麻醉中最常见的危重事件，导致健康儿童中30%-70%的麻醉相关危重事件和心脏骤停。最终，围绕儿童围术期呼吸不良事件的问题仍然是多方面的，没有单一的干预措施能够完全消除风险。本综述旨在总结当前有关麻醉管理影响的证据，并讨论哪些管理及干预措施有可能降低风险。
2.重点部分
2.1管理策略
关于小儿围术期呼吸不良事件的文献随着早期研究评估术中管理的具体方面而不断发展。最近，这篇文献已经扩展到指导儿科麻醉医师在整个围手术期的管理。我们专门讨论这些部分中的每一个。
2.2术前
2.2.1位置和麻醉医师经验
几项研究强调了麻醉医师的经验和教育对围术期呼吸不良事件发生率的影响，包括两项大型观察研究。不幸的是，在许多资源贫乏的地区，儿科专家仍然缺乏，这对这些地区的结果产生了负面影响。这种风险的增加突出了培训的作用以及儿科麻醉师在潜在减少围术期呼吸不良事件数量和影响方面的作用。有趣的是，有证据表明，培训和教育项目可以弥补其中一些差距；例如，一组在实施治疗标准化、交接检查表、使用预测评分和员工教育周期后，麻醉后护理单元（PACU）严重不良呼吸事件的发生率从2.8%降至1.4%。然而，全球麻醉医师短缺，尤其是儿科麻醉师短缺，可能会继续在管理这些患者的专业知识和经验方面留下缺口。这似乎与新生儿人口更相关。
2.2.2抗焦虑药
苯二氮卓的术前用药，尤其是患有上呼吸道感染（URTI）或睡眠呼吸障碍等呼吸道疾病的患者，可能与围术期呼吸不良事件的发生率增加有关。在一项研究其影响的大型队列研究中，咪达唑仑与近两倍的呼吸系统事件增加相关，并且在一项研究中也表明它是最近发生URTI的患者的一个危险因素，但证据仍然存在争议，因为另一项研究表明咪达唑仑具有保护作用。其病因可能是多因素的，潜在的原因包括气道肌张力降低导致上气道阻力增加、与其他麻醉剂协同作用、中枢性呼吸暂停和对低氧血症和高碳酸血症的唤醒反应降低导致呼吸驱动障碍。目前使用的其他有效选择包括α2肾上腺素能受体激动剂，即可乐定或右美托咪定，这可能减少高危患者围术期呼吸不良事件。已知这些药物在儿科麻醉中的镇静、抗焦虑、止吐、减少谵妄和镇痛特性。在一项近期上呼吸道感染并接受心导管检查的患儿中的随机对照研究表明，与安慰剂相比，右美托咪定可降低PRAE发生率，同时氧饱和度降低的发生率降低一半（低于95%持续10s以上）。动物研究表明，减少围术期呼吸不良事件的潜在机制之一包括突触前抑制乙酰胆碱释放从而减少支气管过度活跃和气道张力。最后，标准剂量范围内的可乐定已被证明不会影响麻醉儿童的二氧化碳反应曲线，与阿片类药物和其他麻醉剂联合使用时对通气的影响最小。
2.2.3支气管舒张剂
β2肾上腺素能激动剂如沙丁胺醇，可能有助于减少围术期呼吸不良事件。除了急性平滑肌松弛作用外，这些药物还可以稳定肥大细胞，抑制炎症介质的释放和咳嗽反射。临床上β2肾上腺素能激动剂也被证明可降低哮喘儿童气管插管相关气道阻力的增加。特别是那些当前或近期患有URTI的患者往往表现出支气管高反应性，在许多方面与哮喘儿童中观察到的气道反应性增加相似。因此，沙丁胺醇可以减少URTI患儿的支气管活动和围术期呼吸不良事件。在一项研究中，与未使用沙丁胺醇相比，术前10–30分钟使用沙丁胺醇雾化可降低近期“湿咳”患者围术期支气管痉挛和严重咳嗽的风险（RR 0.35）。有趣的是，同一组进行了另一项随机试验，在这项试验中，沙丁胺醇没有减少在挥发性麻醉和声门上气道下行择期手术的2个气道炎症危险因素的儿童围术期不良事件的风险。然而，在后来的研究中，患者的年龄明显更大，平均年龄为12岁，而不是6岁。此外，第二次研究中登记的患者中，只有四分之一近期出现上呼吸道感染。最后，该研究排除了一些高风险患者，包括进行气道或耳鼻喉科手术的患者。最近，REACT试验证明高危患者围术期呼吸不良事件显著减少。安慰剂组患者发生所有围术期呼吸不良事件的风险均增加，OR2.8（95%CI 1.9-4.2）。在接受沙丁胺醇治疗的患者中，围术期轻微呼吸不良事件（如咳嗽和氧饱和度降低）减少最多，但其他更严重的不良事件（如喉痉挛）的风险也减少了。此外，对于那些患有严重阻塞性睡眠呼吸暂停或需要气管插管的患者，降低幅度更大。总的来说，围术期呼吸不良事件风险因素较多的年幼儿童可能受益于这种简单、低成本的干预，而风险较低的儿童可能不会。关于儿童哮喘或反应性气道管理的更多详细信息，请参阅本期特刊中关于儿童麻醉中哮喘的综述。尽管有证据表明通过M3毒蕈碱受体对支气管平滑肌的气道刺激参与了诱导，但在小型研究中，吸入异丙托溴铵或静脉注射格隆溴铵等抗胆碱药并未显示降低PRAE。
2.3术中
2.3.1诱导方式
无呼吸道症状的儿童围术期发生呼吸道不良事件的可能性已被证明与麻醉诱导的类型无关，但对于存在气道炎症的儿童，IV诱导似乎可以降低围术期呼吸道不良事件的发生率。在一项前瞻性随机试验中，对300名围术期呼吸不良事件风险较高的儿童进行了面罩诱导和静脉诱导的比较，研究人员发现，接受吸入诱导的儿童在诱导时更有可能发生呼吸系统不良事件（RR:3.06，95%CI：1.8–5.2）。在控制年龄、性别和ASA分级后，这些益处得到了证实。有趣的是，静脉诱导的保护作用似乎也延伸到了急诊手术。同样，这项研究是在有风险的儿童中进行的，因此在没有危险因素的儿童中可能不太突出。尽管有证据表明IV诱导更适合高危人群，但可能存在一些实际问题，如针头恐惧症或IV困难等，需要考虑在平衡风险的同时采用个体化程序。
2.3.2利多卡因
利多卡因作为预防围术期呼吸系统不良事件的一种策略，已在局部和静脉注射两方面得到广泛研究。静脉注射2 mg/kg利多卡因可以降低蒸馏水对声门的持续刺激引起的喉痉挛，但这种作用是短暂的。此外，一项荟萃分析表明，局部或静脉注射利多卡因可有效减少或预防儿童喉痉挛。然而，这项荟萃分析的主要局限性是总体上喉痉挛的发病率相对较低，而且麻醉医师通常不会对试验组视而不见，这本身就能够引起显著的报告偏倚。此外，在这些研究中，喉痉挛的定义范围很广，因此很难进行真正的比较。有趣的是，尽管局部应用利多卡因可通过麻醉声门减少围术期呼吸不良事件，但喷洒利多卡因的行为最初可能导致喉反射和相关呼吸不良事件的发生，从而导致相互矛盾的报道。此外，直接在声带上局部应用利多卡因可能需要在术后延迟恢复口服功能，以降低因利多卡因引起的短暂性声带麻痹而导致的误吸风险，尽管这仍然存在争议。
2.3.3神经肌肉阻滞剂
在诱导和初始气道管理期间，使用神经肌肉阻滞能否降低围术期呼吸不良事件的发生率，同时为插管创造更为理想的条件仍存在争议。一项大型队列研究将神经肌肉阻滞的使用与围术期呼吸并发症的增加联系在一起，尽管缺乏细节使得很难评估任何因果关系。在最近的一项荟萃分析中，包括对1651名参与者的试验，使用神经肌肉阻滞剂可以提高轻度和中度麻醉深度插管的质量和成功率，并具有更好的血流动力学稳定性。此外，这些作者还注意到，当不使用神经肌肉阻滞剂时，呼吸不良事件的发生率增加，包括声带闭合和动脉血氧饱和度降低。在目前可用数据的限制范围内，与其他麻醉剂相比，使用适当剂量的神经肌肉阻滞药物时，插管时呛咳和喉部闭合的次数可能较少。这可能与年龄较大的儿童更为相关，在这些儿童中，使用松弛剂以外的其他药物减弱喉反射可能具有挑战性。除了诱导和确保气道安全外，关于使用神经肌肉阻滞和预防儿童围术期呼吸不良事件发生风险的研究随着关于儿童残余神经肌肉阻滞的已发表数据而继续发展。根据年龄的不同，儿童对神经肌肉阻滞药物的敏感性显著不同，这是由于神经肌肉传导和分布体积的差异所致，但残余阻滞会降低呼吸控制，导致换气不足、误吸和呼吸肌疲劳，可能导致缺氧和高碳酸血症。在对6500多名0-10岁儿童的回顾性分析中，比较了非心脏外科手术中神经肌肉阻滞药物的使用和剂量、呼吸衰竭、肺水肿、再次插管的发生率，术后前3天的肺炎发生率为1.1%，与这些事件相关的术中神经肌肉阻滞药物剂量较高。特别高危的包括婴儿、手术时间较短（<90分钟）和ASA分级较高的患者。在本研究中，新斯的明的使用并未改变不良事件的发生。这可能是由于缺乏神经肌肉监测和/或即使在逆转后仍存在残余神经肌肉阻滞所致。ASA分级较高的儿童和年龄较小的儿童似乎存在风险，这一事实突出表明这些结果需要进一步研究和证实。儿童中具有临床意义的残留神经肌肉阻滞的发生率尚不清楚，估计范围从非常常见到罕见。这可能是由于非标准化实践和缺乏定期使用神经肌肉监测的结果。至少，如果麻醉医师选择使用神经肌肉阻滞剂，监测和适当逆转神经肌肉阻滞将降低围术期不良事件的风险。
2.3.4气道选择
选择气管插管而不是声门上通气已显示出不同的结果，这取决于个体风险因素，包括近期呼吸道感染。与无神经肌肉阻滞的气管插管相比，使用声门上气道与围术期呼吸不良事件的风险较低相关。事实上，几项研究表明，与1岁以下婴儿相比，插管与围术期呼吸不良事件的风险增加相关，包括拔管后的恢复。一项针对12个月以下儿童的前瞻性随机对照试验发现，与使用声门上气道相比，使用气管插管与围术期呼吸不良事件增加5.3倍有关，包括支气管痉挛和喉痉挛，在有或无呼吸道症状的患者中仍具有临床意义。一项荟萃分析表明，使用声门上气道与喉痉挛的减少有关，并提示上呼吸道和下呼吸道积聚的分泌物减少以及通过直接接触声门和声带减少对气道的刺激是最可能的原因。应该注意的是，在近期患有URTI的儿童中，使用声门上气道通常与围术期呼吸不良事件的发生率增加有关，但该发生率仍低于气管插管。最终，麻醉医师必须根据每个人的风险-效益分析，确定声门上气道在减少围术期呼吸不良事件方面的潜在效益是否超过确保气道免受误吸的效益。
2.3.5麻醉维持
使用含异丙酚的全静脉麻醉代替吸入性药物维持麻醉可能会减少围术期呼吸不良事件，尽管目前很少有适用于儿童的研究。尽管尚未完全了解，但在至少一项儿童研究中，异丙酚与较少的声门反应有关。此外，全静脉麻醉与更好地保持气道张力和更多的呼吸纤毛功能保留相关。
相比之下，地氟醚已被证明会导致气道和呼吸组织力学的不良变化，特别是在那些气道易感性和支气管高反应性增加的患者，如哮喘或近期URTI的患者。在一项大型队列研究中，与其他吸入药物相比，地氟醚与围术期呼吸不良事件的发生率增加相关（RR 2.17（95%CI 1.5-3.15）p<0.0001）。此外，对13项比较七氟醚和地氟醚的试验（3个儿科试验）的系统回顾和荟萃分析中，作者发现，地氟醚与呼吸系统并发症（如喉痉挛和支气管痉挛）发生率的增加（RR 1.59（95%CI 1.15-2.20））相关。然而，在分析亚组（如使用气管插管的儿童或患者）时，这种差异并未持续存在。具体而言，地氟醚可导致气道阻力增加，因此，对于有URTI病史或任何其他与气道易感性相关的肺部疾病的患者，应避免使用地氟醚。尽管与世界各地的吸入麻醉剂相比，仍在少数病例中使用，但全静脉麻醉流行率的持续增加，可能代表着未来的重大范式转变。
2.3.6术中通气治疗策略
改编自儿科重症监护病房，手术室越来越普遍地采用肺保护性通气策略，用于急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的治疗，包括低潮气量（<10 ml/kg）、峰值吸气压力<30 cm H2O、，避免吸入高浓度氧气和适度PEEP。尽管这些实践的证据仍然很少，但这些实践似乎代表了随着时间的推移可能改善肺部预后的低风险替代方案。此外，在使用袖套式气管插管时，使用定期的肺复张以避免肺不张可能是有帮助的。然而，麻醉医师应注意使用的峰值压力，并尽量避免峰值压力超过40 cm H2O。
2.3.7围术期阿片类药物
平衡适当的术后镇痛与适当的精神状态和呼吸驱动力对于减少围术期呼吸不良事件和优化患者安全至关重要。在新生儿和可能患有睡眠呼吸障碍的患儿中，使用多模式镇痛和阿片类药物节约技术代表了减少呼吸事件的额外方法。在这些患者或其他高危情况下，应采用脉搏血氧饱和度监测和可能的其他通气措施。值得注意的是，最近的报告表明，长期以来关于阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSA）儿童对阿片类药物呼吸抑制作用的敏感性增加的观点可能是不准确的。
2.3.8置入
呼吸道设备的置入和移除是儿科患者过渡的关键点，即使是在相当常规的程序中，也会增加呼吸不良事件的风险。通常，争论的问题是选择清醒或深部麻醉移除气道装置。最终，这两种方法都可以成功使用，但患者因素和气道管理的初始选择可能在确定最佳方法方面发挥重要作用。
2.3.9深麻醉或清醒拔管
在使用气管插管的情况下，何时拔管的决定通常受到术前危险因素和麻醉医师处理与气道拔管相关的潜在并发症的强烈影响。APRICOT试验的结果表明，醒着拔管更受欢迎，在这个大型国际合作组织中，72.5%的病例是清醒拔管；然而，在管理方面存在很大的机构差异，许多麻醉医师倾向于深麻醉拔管，尤其是高危儿童中。在这两种情况下，麻醉深度的时间和判定仍然至关重要。在麻醉医师决定在深麻醉取出气管内插管的情况下，必须确保在拔管前清除气道中多余的血液和/或分泌物，并且患者不会咳嗽或在咽部或喉部刺激后中断常规呼吸。通常情况下，当吸入麻醉药的平均肺泡浓度（MAC）＞1时会出现这种情况，尽管有些人建议将MAC水平设定得更高。拔管后，应密切监测患者上呼吸道阻塞情况，并维持自主通气和避免分泌物重新积聚。在一项随机对照试验中，比较了围术期呼吸不良事件风险增加的儿童深麻醉拔管和清醒拔管的情况，与深麻醉拔管组相比，清醒拔管时呼吸并发症的风险更高（62% vs 20%）；然而，在PACU中没有差异。通过简单气道操作减少上气道阻塞的发生率在深麻醉拔管患者中较高（26% vs 8%），这强调了麻醉医师在深麻醉拔管后持续保持警惕的必要性。在另一项对880名接受增殖腺扁桃体切除术的儿童进行清醒和深麻醉拔管的严格观察性试验中，他们发现围术期呼吸不良事件的发生率没有差异（18.5% vs 18.9%）。然而，这项研究的结论有所限制，因为清醒拔管或深麻醉拔管的决定完全由麻醉医师自行决定，因此可能会产生重大的选择偏差。值得注意的是，与清醒拔管者相比，深麻醉拔管者在前2周内出现上呼吸道感染症状的比例略高（19% vs 13%）。一项针对12个月以下婴儿的试验表明，两种方法的风险特征相似。综上所述，根据可用的数据，麻醉医师必须平衡每位患者上呼吸道阻塞的风险，尽管在大多数情况下，通过简单的气道操作可以轻松缓解上呼吸道阻塞与先前存在支气管高反应性的儿童严重咳嗽和氧饱和度降低的风险。一些麻醉医师可能希望通过气管内插管保持患者气道的安全，以将喉痉挛或误吸风险降至最低，同时承认患者可能因气管内插管的机械刺激而增加低氧血症和支气管痉挛的风险。麻醉医师还必须决定选择清醒拔管还是深麻醉下拔管。
2.3.10清醒拔管时机
客观评估儿科患者清醒拔时机的成功方法的文献数量仍然是相当的小。在大多数情况下，儿科患者清醒拔管的方法仍然植根于经验、传统和训练偏见。在使用吸入麻醉剂进行的气管内插管全身麻醉后对儿童特定拔管标准的预测价值的证据有限。在本研究中，需要干预的拔管代表了一个复合结果，即至少存在一种围术期呼吸不良事件。这项研究的结果是潮气量大于5ml/ kg、共轭注视、面部鬼脸、有目的的运动和睁眼与在单变量水平上成功拔管的结果相关。此外，成功拔管的机会从88% 增加到100%，因为有一个额外的预测因子依次子从1增加到5。成功机会最大的增加发生在至少3个预测因素存在的情况下，这些因素以可预测的顺序出现。与成功无关的标准是喉刺激试验阳性、血氧饱和度> 97%、呼气末药物浓度低以及咳嗽以外的运动。因此，麻醉医生可以评估个别患者可能在哪里出现。这在由于额外的镇静药物可能不显示所有标准的情况下特别有用。例如，如果麻醉医生只看到有潮气量 > 5ml/kg，患者很可能处于苏醒后期，并可能成功拔管。随着患者向后期阶段过渡，围术期呼吸系统不良事件有所减少。值得注意的是，这些标准尚未在全凭静脉麻醉中得到验证。
2.3.11深麻醉与清醒麻醉下声门上气道的移除
指导儿科声门上气道拔出时机的文献仍然更为有力。最近一项对包括1881例患者在内的17项随机对照试验进行的荟萃分析发现，在深麻醉下移除声门上气道围术期呼吸系统不良事件的发生率较少，OR为0.56 (95% CI 0.33-0.96) 。在大多数队列研究中，深麻醉和清醒的定义大多相似，深麻醉通常定义为至少一个MAC而清醒状态是指展示面部表情、有目的的运动和/或睁开眼睛。在深麻醉下移除声门上气道时上呼吸道阻塞的风险较高，但低氧血症和呛咳的程度较低。喉痉挛和呼吸暂停的发生率相似。有趣的是，超过二十年来的个别研究发现，总体上是等价的，但在特定的围术期呼吸不良事件的风险上存在差异，如深麻醉拔管时气道阻塞和清醒时呛咳。这在一篇更新的Cochrane综述中得到了反应，比较了早期（深麻醉）和晚期（清醒） 来自儿童和成人的移除声门上气道的研究。记录围术期呼吸系统不良事件的质量较低，他们没有证明这两种方法的优越性。总的来说，这两种方法似乎都是合理的，但临床医生必须意识到的每一种方法的潜在风险。例如在深麻醉的情况下移除声门上气道会导致上呼吸道阻塞的潜在风险增加。在深麻醉下移除声门上气道时应考虑将患者置于侧卧位以减少上气道阻塞的风险。
2.4术后
术后氧疗可采用无创通气治疗和高流量鼻氧管技术。特别是那些有OSA或神经肌肉疾病等合并症的患者，术后采用无创通气通过减少呼吸肌做功，有助于呼吸急促、呼吸困难和呼吸衰竭以降低不良事件的风险。这对于那些入院前在家使用无创通气设备的患者来说更为重要，因为使用阿片类药物和其他镇静麻醉剂很可能导致呼吸系统合并症在围术期恶化。高流量鼻导管吸氧是另一种提供氧气的技术，同时提供4-6 cmH2O的气道固定压力。对于那些呼吸做功增加的患者可能提供额外的氧气。它使用简单，不需要需要患者过多的配合，因为它比加压面罩侵入性小。高流量吸氧也可以使用至患者有足够的通气做功和麻醉完全苏醒后断开，也可以在PACU和术后病房中使用。随着手术室中高流量鼻氧管的使用增加，术后早期高流量吸氧可能会减少发生呼吸系统不良事件。
根据机构差异，PACU人员配置可以是护理人员和麻醉医师的混合，而且不同中心之间的护理/患者比例也会有所不同。因此，在预测不良事件时，对特定风险群体提供适当的医疗支持以及定期接受培训是至关重要的。一个彻底的，理想的标准化交接是至关重要的，能够意识到并发症的潜在风险。从逻辑上讲，距离较近降低了安全及时的患者转运和反应率，并考虑到时间对于防止快速恶化往往是至关重要的，警报系统也有潜在益处。高危患者只有在适当的监测条件下才能够从PACU转出。这可能意味着更高医患比例和持续监测的必要性。充分但不过度的镇静、镇痛，允许患者保持活跃并参与恢复运动，使用游戏和物理治疗实施练习，如吹气球以防止并发症；然而，这方面的证据有限。
2.5麻醉技术降低特定合并症患者的风险
2.5.1早产儿
手术的最佳时机取决于个别机构和其人口环境，但应评估的超过孕后年龄的额外的风险包括家庭睡眠呼吸暂停史、合并慢性肺病或中枢神经系统疾病以及贫血。孕后年龄 ≥ 60周的健康早产儿可按常规出院无额外监测。但少于46周的孕后年龄应入院进行12小时的监测。46 ~ 60周的患者可能受益于个体化风险评估。对于高危患者，建议术后进行12小时的监测。如果在观察期间出现呼吸暂停或心动过缓，可能需要额外的监测和持续时间。有趣的是，在其他健康早产儿中，6小时的监测似乎是足够的，因为最近的数据表明，绝大多数呼吸暂停事件发生在术后4小时内。其他围术期的考虑包括局部麻醉或椎管内麻醉以避免术后阿片类药物的使用。呼吸暂停风险也可能通过静脉注射咖啡因 (10 mg/kg) 减少。此外，这些婴儿应被安排为当天第一台次手术。
2.5.2取消手术和上呼吸道感染
在某些情况下，在临床医师认为由于围术期呼吸不良事件的风险增加而导致的手术风险过高的情况下，取消非时间敏感的择期手术可能是合适的。最终，手术取消需要平衡风险/收益，特别是关注患者和手术因素。次要问题还包括社会因素如医疗资源浪费、既往取消、手术等待时间、转运距离以及潜在的安排工作或学校休假时间的能力。在许多情况下，即使存在URTI，经验丰富的儿科麻醉医师仍可继续进行，承认患者确实存在围术期呼吸不良事件的风险增加，但它们不太可能导致长期的后遗症有增加的风险围手术期呼吸系统不良事件，但不太可能导致长期后遗症。一些临床医生使用的一个快速的健康决定因素是使用室内空气血氧饱和度。在大多数健康的URTI患者中，术前室内空气氧饱和度大于96%，可能可以高度预测及时出院和较少由于围术期呼吸不良事件而导致的长期肺部后遗症。其他风险降低策略，如术前支气管扩张剂治疗、避免苯二氮卓类药物、吸入麻醉剂诱导、异丙酚和利多卡因注射钝化气道反射/喉痉挛和七氟醚的支气管扩张剂特性，尽可能避免地氟醚和使用微创气道装置。
2.5.3睡眠呼吸障碍
OSA患者术后呼吸系统不良事件发生率为27 ~ 37%。增殖体扁桃体切除术仍然是大多数患者的首选治疗和改善呼吸的方法。不幸的是，低氧血症和高碳酸血症的不良反应经常持续存在。术后即刻恢复正常的通气驱动可能需要数周时间。严重的OSA会导致阿片类受体的上调，可能导致呼吸抑制的风险增加从而进一步加重了已经降低的对低氧血症和高碳酸血症的通气反应。此外，其他麻醉药物的镇静作用也会减弱苏醒。阿片类药物的使用也会损害咽部扩张肌，导致气道张力降低，使这些患者进一步面临上呼吸道阻塞的风险，尤其是在快速眼动睡眠中。阿片类药物限制性技术（通常50%）优先于短效药物，并结合阿片类药物节约策略，如局部麻醉、氯胺酮和右美托咪定。有趣的是，对照研究表明，OSA患儿对阿片类药物诱导的抑制通气的敏感性增加是有限的。最近的一小群患者数据表明，单剂量芬太尼在1μg/kg的情况下，挥发性麻醉剂对呼吸参数没有影响，如分钟通气量和呼气末CO2。中度或重度OSA患者与对照组比较，两组均显示出相似的分钟通气减少。相比之下，一项较老的、结构相似的研究发现诱导剂量为1μg/kg的芬太尼后呼吸频率降低了一般。此外，这些患者在 PACU低氧血症的风险增加。
减少OSA患者围术期呼吸系统不良时间的其他方法包括术前使用沙丁胺醇。一项研究表明，与接受安慰剂的患者相比，沙丁胺醇组的围术期呼吸不良事件风险降低了3-5倍。此外，研究人员发现，在调整年龄、性别、ASA分级和体重后，近期URTI、喘息或夜间咳嗽的围术期呼吸不良时间的风险在接受吸入麻醉剂诱导相较于静脉诱导高约3.8倍（RR3.8，95%CI 1.85-7.79）。因此，在适当的情况下，最好进行静脉快速诱导达到适合的麻醉深度。
最后，对于确定那些受益于夜间入院和麻醉和手术后OSA患者的术后监测的具体标准目前仍缺乏一致意见。然而，对于严重OSA患者，尤其是伴有其他合并症，如脑性瘫痪和21-三体综合征，术后使用阿片类药物应严密监测通气和氧合。如何最优的进行包括经胸廓阻抗试验、鼻导管二氧化碳描记图和脉搏血氧饱和度仍是不清楚的，取决于个别机构资源。此外，REM睡眠反跳可能会持续到术后第一夜，因此需要注意在第2天出院的严重OSA患者，特别是携带阿片类药物回家。
2.6展望
利用机器学习和人工智能进行诊断或风险分层似乎很有前途。来自电子健康记录系统的信息、大型公共卫生数据库和成像数据由机器学习与人工智能使用模式识别与计算机建模分析。利用人工智能对影响或事件（例如困难气道、住院时间和低血压）的预测有不同程度的研究。国际围术期数据的标准化收集可能产生数据库并允许跨机构验证算法，提供实时、个性化和准确地预测结果。
3.总结
减少儿科患者全身麻醉围术期呼吸系统不良事件仍然是一个开放的研究领域，随着麻醉医师的努力而继续改善。表1总结了在围术期各个阶段减少呼吸不良事件的干预措施。不幸的是，似乎没有绝对安全的措施，需要在整个围术期警惕呼吸系统不良事件的发生。至关重要的是，减少事件的第一步仍然是识别高危儿童，包括那些有反应性呼吸系统疾病史、活动性或近期上呼吸道感染，或存在其他易感因素。麻醉管理因素似乎可以降低高危儿童围术期呼吸系统不良事件的风险，包括由经验丰富的儿科麻醉以师、静脉诱导、深麻醉下拔除气管导管以及术前使用沙丁胺醇。

对于围术期呼吸系统不良反应风险较低的儿童，减少这些事件的有效策略包括在气道操作之前，有或没有神经肌肉阻滞时达到足够的麻醉深度。如果选择清醒拔管，建议至少等待至少达到三项拔管标准。适当的术后处理和镇痛处方是这一连续过程的重要组成部分，因为风险不会在出院后终止。最后，麻醉医生不可能完全消除围术期呼吸系统不良事件的发生; 如何进行有效的干预和气道治疗以及麻醉管理方法可以减少围术期呼吸系统不良事件的发生。
（Templeton TW, Sommerfield D, Hii J, Sommerfield A, Matava CT, von Ungern-Sternberg BS. Risk assessment and optimization strategies to reduce perioperative respiratory adverse events in Pediatric Anesthesia-Part 2: Anesthesia-related risk and treatment options. Paediatr Anaesth. 2021 Dec 12. doi: 10.1111/pan.14376.）
嘉兴市第二医院麻醉科简介

嘉兴市第二医院麻醉科建科于1979年，为浙江省医学扶植学科，嘉兴市医学重点支撑学科，国家级住院医师规范化培训基地。科室人才辈出，梯队优良，目前麻醉科医生45名，主任医师6名，副主任医师9名，主治医师14名，麻醉护士14名，手术室护士60名。其中博士2名，硕士23名，教授1名，副教授6名，硕士生导师5名。年完成麻醉量近4万例。骨干成员分别在德国图宾根大学附属医院、德国鲁尔大学附属医院、英国皇家自由医院、美国西北大学芬堡医学院、北京阜外医院、上海中山医院、华西医院等国内外知名院校进修学习，在各领域打造嘉兴地区最优秀麻醉手术团队。
临床上承担嘉兴地区老年危重病人麻醉联合诊疗中心以及超声可视化教学基地，推动本地区舒适化医疗和围术期快速康复外科快速发展。教学上承担浙江省中医药大学、蚌埠医学院麻醉学硕士生培养，嘉兴学院、温州医科大学等临床本科实习生教学基地。是第一批国家级麻醉专业住院医师规范化培训基地，目前已培养优秀的麻醉住培医生70余人。科研上主攻方向为老年患者围术期脏器功能保护、精准麻醉与可视化技术和围术期认知功能障碍的预防与发病机制三个方向，目前承担各级科研项目20余项，GCP 项目5项，科研经费300余万元，发表论文100余篇，SCI30余篇，省市科研获奖十余项,专利20余项。医教研共同发展为手术科室提供卓越的麻醉手术平台，为本专业培养优秀的青年麻醉医生，也起到了本地区麻醉科研的学术引领作用。

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