两个看起来都是很棘手的病例,但是两位患者术后恢复良好,术后一周出院,且无神经系统损伤。
巨大纵膈肿物患者的围术期呼吸和循环管理存在挑战。Li等人将其分为低风险(无症状)、中风险(气管支气管受压<50%)、高风险(气管支气管受压>50%)。 普遍认为中高危患者需要采用『个体化方案』。 传统观点认为中高危患者保留自主呼吸是麻醉管理的关键,自主呼吸可增加经胸膜压力梯度,使胸内气道扩张,防止塌陷。
但最近发表在《新英格兰》上的一篇文章执医了自主呼吸性通气优于正压通气的这一传统观点。另一项前瞻性观察性研究发现,对于存在气道受压的患者,可以『使用肌松药并进行正压通气』。
根据案例一的分析,正压通气的前20min内患者的脉氧平稳,而紧急胸骨切开是缓解低氧血症的有效方法。这两个案例提示我们,对这类患者进行短时间的正压通气和紧急胸骨切开是可行的。
此外,低氧血症可能是由于肿物压迫肺动脉(而不是气道塌陷)引起的。体外循环备受推荐,但在病例一中,体外循环并不能显著改善低氧血症,但『紧急胸骨切开』发挥了很大的作用。
病例一也存在一些不足,如手术前一个月的胸部CT不能准确评估纵膈肿物的生长。而麻醉医生也没有重新进行胸部CT检查和症状评估。
如果所有穿刺操作均在局麻下进行,在给予肌松药和进行正压通气的很短时间内,外科医生立即切开胸骨,整个麻醉过程可能是相当成功的。
由于吸取了第一例的麻醉经验,通过紧急胸骨切开术减少了第二例患者正压通气的时间,整个麻醉过程是成功的(图2)。
基于以上病例和相关文献,建议对存在较大纵膈肿物患者,在诱导时,使用肌松药后行正压通气,但外科医生应立即切开胸骨、完成肿物切除。
本研究的麻醉诱导方案与Hartigan等人的一致,但这两个病例更关注在诱导时使用肌松药后通过紧急胸骨切开术减少正压通气的持续时间。
大多数巨大纵膈肿物患者不仅麻醉诱导困难,后续麻醉维持也具有挑战性。Hartigan等人强调,研究并不能确定延长正压通气时间对结局的影响。因此,在胸骨切开前正压通气的时间并没有明确的规定,但时间越短效果越好。 参考文献
Zhang Z, Jiang M, Sun X, et al. Case report: Reducing the duration of positive-pressure ventilation for large mediastinal masses [J]. Front Cardiovasc Med, 2022, 9: 947847.
内容 | 三三