一边手术一边透析，这对麻醉管理有什么影响吗？

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很多患者围术期有发生『急性肾损伤』（ AKI ）的风险，尤其是器官移植患者。据报道，肝移植受者围手术期AKI的发生率为17%-95%，心脏移植受者为5%-30%，肺移植受者为5%-60%。
移植过程的一个关键阶段是缺血后再灌注，富含大量炎症介质的酸性、低温、高血钾的血液突然释放到受体循环系统，可能导致严重的血流动力学紊乱，又称为『灌注后综合征』（PRS）。
对这些患者来说，尤其是术前已经出现了肾功能不全，在移植期间调控液体容量和内环境稳定是具有挑战性的。
例如：在麻醉阶段处理低血压可能需要大量液体复苏，这会使肾衰患者出现液体超负荷，如果手术时间长，难以维持患者生命体征和内环境稳定。一些医疗中心已经应用术中肾脏替代疗法（RRT）来支持术前肾功能不全患者耐受手术并预防严重并发症，但是目前的临床数据很少。
因此本文将介绍静脉-静脉的血液透析（HD）、血液滤过（HF）和血液透析滤过（HDF）相关的实用信息。
术中RRT是否安全？
目前已发表的关于术中使用RRT的证据多为回顾性分析，主要集中在肝移植患者。少数病例报告将其应用于急诊颅内手术和开腹手术，以治疗紧急的、危及生命的电解质紊乱。
术中透析的支持者强调它在液体容量管理、电解质和代谢调节方面可获益。Nadim等人对238例采用『术中间歇血液透析』（IHD）的肝移植回顾性分析表明，IHD是安全有效的。
尽管大多数研究者认为术中RRT是安全的，事实上除了穿刺置管固有的风险外，RRT可能会导致医疗费用增加、低体温、后期的护理问题等，所以术中透析所带来的益处更取决于医疗机构和操作者的熟练程度。
术中RRT的适应症
最常见的是无法纠正的容量超负荷、电解质紊乱（严重高钾）、严重代谢性酸中毒和尿毒症。一些伴有急性肾损伤的疾病，如心包炎、多神经病变和脑病，认为是RRT的绝对适应症。
此外，血清钾浓度过高 (如> 6.5 mmol/L)、肌酐>2.0 mg/dL、无尿、严重少尿或难治性容量过载也可能需要RRT纠正，但是术中何时开始RRT并没有相关指南推荐，RRT的应用需个体化决策。

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关于穿刺部位的选择
对于肾脏疾病，KDIGO临床实践指南推荐右颈内静脉作为RRT导管放置的首选部位，这一建议是基于解剖学考虑：例如，与左颈内静脉相比，通往右心房的路径更直；与锁骨下入路相比，置管并发症的风险更低；与股静脉入路相比，高BMI患者的导管定植率更低。
如果不能选择右侧颈内静脉入路，则次选股静脉，然后是左侧颈内静脉，最后考虑优势侧锁骨下静脉。
专家建议右颈内静脉导管尖端位置最好放置在上腔静脉和右心房的交界处，股静脉入路的导管尖端位于下腔静脉。因此左颈内静脉或股静脉置管时应考虑使用较长的导管。股静脉、左颈内静脉和右颈内静脉置管推荐的导管长度分别为25cm、20cm和15cm。
总之无论选择哪条血管建立RRT通路，导管的选择、长度、大小和位置必须能够提供200-300 mL/min的流速，有些研究建议>300 mL/min。
RRT的理论基础
HD、HF和HDF的主要目的是预防和治疗当患者自身肾功能不足以清除毒素时的尿毒症，治疗通过体外机器进行，旨在降低各种大小溶质的血浆浓度，通过超滤减少循环血容量，并纠正酸中毒和高钾血症等代谢紊乱。
机器的过滤器由一层薄的半透膜组成，血液在一侧流过，水溶液（透析液）在另一侧流过，流向通常相反，这种逆流的目的是维持沿膜长度的浓度梯度，以优化清除血液中的可渗透毒素。

图1：血液透析的基本原理

RRT对麻醉药物的影响
一般来说，非蛋白结合、低分子量(<500 Da)和具有小体积分布(例如<1 L/kg)的药物可以被RRT去除，其他影响消除的特性包括药物的电荷、膜结合性和亲水性。 另外，选择的半透膜类型也至关重要，“低通量”膜比“高通量”膜具有更小的孔，后者允许较大的分子通过。
表1是药物包装说明书上提供的信息，但这些数值，特别是分布容积，是根据在某些麻醉条件下健康个体得出的。这些药物排出与否取决于血浆中与药物结合的蛋白质大小（例如，β2微球蛋白=10000 Da, α1-糖蛋白=41000 Da，白蛋白=66000 Da），这些通常没有明确描述。
如果膜的类型已知，并通过快速搜索得到药物的蛋白结合力和分子量，医生就可以合理地判断透析期间药物血浓度是否会降低。

表1：肾脏替代治疗和常用麻醉药物

注：*：取决于pH值的变化。#：以70公斤患者为例。顺式阿曲库铵由于在生理pH值下迅速降解，未进行研究。
综上所述，术中进行RRT是可行且安全的，但其益处还需要在更多实践中得以证实。术中RRT发表的相关文献和经验大多涉及肝移植，随着对这一领域熟悉程度的增加，术中RRT可能对长时间、高风险或紧急手术也有益处。
虽然麻醉医生不负责RRT在手术室的实施，但是了解RRT的基本原理、优势和局限性等特征可能有助于高风险患者获得更为积极的预后。
参考文献
1.Cronin B, O'Brien EO. Intraoperative Renal Replacement Therapy: Practical Information for Anesthesiologists. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2022;36:2656-2668.
2.Kościelska M, Matuszkiewicz-Rowińska J, Zieniewicz K, et al. Intraoperative Dialysis During Liver Transplantation. Transplant Proc. 2020;52(8):2454-2458.
3.Pham PT, Slavov C, Pham PC. Acute kidney injury after liver, heart, and lung transplants: dialysis modality, predictors of renal function recovery, and impact on survival. Adv Chronic Kidney Dis. 2009;16(4):256-267.
内容 | 钮 铮
编辑 | 蔡 蔡