乳腺腺病是一组良性增生性疾病，超声造影图像有利于患者临床诊断

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导语：乳腺腺病是一组良性增生性疾病，是指主要累及乳腺腺体的组织增生，此病变与乳腺小叶和终管小叶单位的增大相对应，特征是小叶内末梢导管和腺泡数量增多并伴有小叶内纤维组织增生，多认为与激素紊乱有关，多发生于40岁左右的女性，在绝经后和青春期前体内雌激素水平相对较低的女性中此病少见，从间接上也支持上述乳腺腺病的发病机理。

一、乳腺腺病表现形式多样，造影剂的应用提高对乳腺病变的诊断准确性
1、超声造影原理
在常规超声图像上，组织内的微小血管及低速血流由于组织混响和图像分辨率的限制，大多显示欠清晰，而超声造影剂微泡与血液的声阻抗值有着明显的差异，注射入血液中时，则会发生强烈的背向散射，从而清楚的显示组织及病灶的微血管情况，这就是超声造影的基本原理。
乳腺恶性病变血管内径不均，会出现异常扩张、扭曲、融合、动静脉瘘等，相反，良性乳腺病变的血管内径均匀和形状规则，这些特征是CEUS鉴别乳腺良恶性病变的血管解剖基础。此外超声造影剂随着科技的发展，其稳定性、安全性也越来越好。
欧洲医学和生物学超声学会联合会于2016年发表的一份立场声明指出：“目前的证据表明，超声造影剂在成人中的安全性状况良好，与MR成像中使用的造影剂相当，优于CT成像中的造影剂。”造影剂的应用显著提高了对乳腺病变的诊断准确性。

另还有研究发现第二代造影剂对良恶性病变的鉴别比第一代造影剂更准确，一些学者的研究证明，与常规超声相比超声造影能提高乳腺良恶性病变鉴别诊断的性能，本研究得出超声造影的诊断效能明显高于常规超声，也与前述学者的研究结果基本一致。
2、乳腺腺病和乳腺癌的临床、病理学特点
乳腺腺病的病理特征是小叶内末梢导管和腺泡数量增多并伴有小叶内纤维组织增生，是一组良性增生性病变，多发生于30-50岁女性。乳腺癌是起源于乳腺终末导管小叶单元上皮的恶性肿瘤，40-60岁的妇女好发。
研究中32例乳腺腺病患者患病平均年龄45.41±9.6岁，年龄范围28-64岁，年龄≤50岁者有26例（81.2%），30例乳腺癌患者患病平均年龄53.7±9.9岁，年龄范围38-80岁，年龄＞50岁者有18例（60%），两组病变的患病年龄比较有统计学意义。
乳腺腺病表现形式多样，根据病变的发展可分为3期：即小叶增生期、纤维腺病期和硬化性腺病期，各期呈连续渐进而非孤立存在，常混合存在。乳腺癌组织形态多而复杂，大致分为非浸润性癌和浸润性癌两大类，非浸润性癌包括导管内原位癌、小叶原位癌，浸润性癌包括浸润性导管癌、浸润性小叶癌。

乳腺腺病在临床上多表现为与经期相关的自觉乳房胀痛或乳腺肿块，而乳腺癌少数患者可表现为患侧乳腺无规律的刺痛或触痛，触诊有无包块的确定因素太多，与病灶的大小、位置的深浅、患者的胖瘦等都有一定的关系，所以显然有无触诊包块对两者的鉴别没有太大的意义。乳腺腺病患者结节体积一般较小，直径多＜20mm，且随病理分期进展并无明显增大是其重要的特点。
二、了解乳腺腺病和乳腺癌的超声造影图像特征分析，患者还需科学诊断
1、增强强度
对增强程度的描述似乎是评估乳腺结节性质的一种可靠的方法，恶性病变具有丰富的血管特性。恶性病变主要呈高增强，而良性病变以低或等强化为主。乳腺腺病造影后呈等或稍高增强。本研究造影后乳腺腺病主要表现为等增强或稍高增强，而乳腺癌则主要呈现出高增强，组间差异有统计学意义。
分析其原因，主要认为可能与其病理特点有关，乳腺腺病是一组良性增生性病变，病灶内血管形态正常或稍增粗，静脉回流正常，所以会表现出等增强或稍高增强；而乳腺癌在肿瘤血管生长因子的作用下，形成大量的新生微血管，使得肿瘤内微血管密度增加，造成了乳腺癌呈高增强的影像学表现。

2、造影剂灌注方向
关于乳腺良恶性病变在超声造影剂灌注方向上的以往学者的研究观点存在争议，乳腺良性病灶表现为弥漫性或离心性灌注，而恶性肿瘤多表现为向心性灌注。与良性病变相比恶性病变的向心灌注百分比高。增强顺序在良恶性病灶鉴别诊断上没有统计学意义。向心性增强主要见于乳腺恶性病变。
本研究结果为两组病变在造影剂灌注方向上差异有统计学意义，乳腺腺病主要表现为离心性或弥散性灌注，而乳腺癌主要表现为向心性灌注，分析其原因主要认为恶性肿瘤新生毛细血管是从肿瘤四周向内部嵌入，导致了向心性灌注。此外笔者认为对于造影剂灌注方向的评判主观性过强，研究结果之间的可比性不大。
3、增强后边界
乳腺癌增强后病灶主要表现为边界不清，边缘见毛刺或成角，这主要与乳腺癌无包膜，癌组织向周围组织不规则侵袭性生长有关；乳腺腺病组增强后病灶边界清晰15例、增强后病灶边界不清晰17例，即乳腺腺病表现为边界清晰或不清晰，这说明乳腺腺病与乳腺癌在造影后病灶边界上存在很大一部分重叠。
70.9%的乳腺腺病病灶在造影剂达峰时，无明显包膜，病灶边界欠清，与周围乳腺组织有一定的延续性，其认为这可能与乳腺腺病中还存在基本的小叶结构有关，并认为这对于乳腺腺病与乳腺癌的鉴别诊断有很大意义。因为乳腺腺病多数呈等增强，造成与周围腺体混为一体，边界很难分辨。

4、增强后病灶范围
增强后病灶范围是否扩大在良恶性病变的鉴别诊断中有重要意义，且增强后病灶范围扩大是诊断乳腺恶性病变的一个非常有价值的指标，这与乳腺恶性病变的病理改变密切相关。恶性乳腺病变，当他们形成自己的微血管时，会分泌和表达大量血管活性因子进入周围间质，促使大量的新生肿瘤基质血管生成，使癌症细胞更容易侵入周围间质。
而且恶性乳腺肿瘤的血管生成通常早于形态学改变，超声造影能清楚的显示微血管，所以显示的病灶范围较常规超声扩大，而良性病变造影后范围扩大的病例较少。理论上来讲，乳腺癌结节病灶内血管丰富，走行扭曲，易交织成异常网状结构；又由于病灶内新生血管管壁薄，内皮不完整，缺乏肌层和神经终末。
血管收缩和舒张功能缺乏，导致静脉回流受阻及形成动静脉瘘，这些病理基础让乳腺癌的时间-强度曲线主要表现为快进快退或快进慢退。而乳腺腺病结节的供血动脉是增生、增粗的正常乳腺腺体血管，无异常血管网及动静脉瘘形成，时间-强度曲线应该和周围腺体组织相似，即同进同退。

结语：超声造影对乳腺腺病和乳腺癌的鉴别诊断有重要的价值及临床意义，此外鉴别诊断时还应结合患者的临床表现、年龄等因素综合判断。超声造影较常规超声能提高对乳腺腺病和乳腺癌结节的诊断准确性。


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