小手术大学问——体外冲击波碎石术

丁忠运

体外碎石是体外冲击波碎石术的简称，是治疗泌尿系统结石的常用方式。它是将体外冲击波聚焦于结石，使结石的分子产生激烈震荡，从而击碎体内结石，后结石碎末经尿道随尿液排出体外。

1.体外碎石的原理是什么？对身体有伤害吗？
它先通过影像定位系统(X线或超声)将结石定位在冲击波发生器(能产生并聚焦冲击波)的焦点所在部位，然后利用冲击波的一系列物理学效应将结石粉碎。体外碎石冲击波是以水作为介质传播的，所以碎石时在能量发生器和病人身体之间会放一个水囊。选择水作为介质的原因是人体的密度和水差不多，这样在碎石过程中，人体是作为介质的，高能冲击波穿过人体而对人体不产生作用，只有碰到和人体密度悬殊较大的东西如结石或者是骨组织才起作用。所以在碎石过程中人体受到的损伤很小。但短时间内反复多次的体外碎石，可能造成肾实质损害影响肾功能。
2.什么样的结石做体外碎石效果好？
理论上，除了尿道结石外，小于3cm的肾结石、输尿管全段结石和小于3cm的膀胱结石都可以做体外碎石。但不同结石效果不一，和以下因素相关。
1）结石成分：结石密度越低，碎石效果越好。尿酸结石及磷酸镁结石相对易于被击碎，而脱氨酸和草酸钙结石则很难被击碎。
2）结石大小：结石越大，效果越差。直径小于2cm的肾结石和直径小于1cm的输尿管结石术后效果好。
3）结石位置：肾盂结石、肾中、上盏结石效果好于下盏结石；输尿管上段结石的疗效优于中下段结石。
4）结石数量：多发结石需多次碎石，疗效不佳。
5）结石的透光性：尿酸结石X线不显影，只能超声定位，体外碎石困难。
6）结石停留时间：输尿管结石嵌顿时间过长时，结石剌激可形成炎性肉芽包裹，结石很难击碎。
3.哪些人群不适合做体外碎石？
1）孕妇。怀孕是体外碎石绝对禁忌症。
2）出血性疾病患者。术后可能引起严重的血尿、肾周血肿或肾实质出血。
3）严重的心肺疾病患者，一般无法耐受体外碎石术。
4）尿路感染患者：急性感染期体外碎石有可能导致感染的扩散，甚至败血症。
5）严重的糖尿病患者，若血糖控制不佳，术后容易导致感染。
6）传染病活动期患者，如结核、肝炎等。
7）肾功能不全患者：一般先解除尿路梗阻缓解肾功能，再行体外碎石。
8）结石远端尿路梗阻患者：如输尿管狭窄，结石破碎后也不易排出，而且碎石颗粒会加重梗阻，必须首先解决梗阻后再进行体外碎石治疗。
9）严重的骨略畸形或重度肥胖者，影响结石定位。
4.体外碎石怎么做？会有痛苦吗？
体外碎石开始前先进行结石定位，一般行X线检查确定结石位置及大小，若结石X线不显影，可行超声定位。患者排尿后躺在检查床上，肾结石、输尿管上段结石多采用仰卧位，输尿管中下段结石用俯卧位。然后放一个水囊在病人肾区或输尿管区域内，开动机器进行持续震波碎石。整个过程一般1小时左右，总震波数在2500-3500次左右，过程中会听到震波声响，不要担心。一般冲击波能量很小，患者不会感觉疼痛。相反，碎石后患者结石梗阻解除，肾绞痛反而会消失。
5.体外碎石前需要哪些准备？
1）一般应于治疗前一天作肠道准备（甘油灌肠）。少数情况下可不作肠道准备，如超声定位的仰卧位碎石，下段输尿管结石、体积较大且密度较高的结石以及急诊碎石。
2) 治疗当日清晨应禁食，但为防止术中低血糖，允许饮用少量含糖饮料。
3) 治疗当日复查影像学检查（X线或CT），以确定结石是否移位。
4) 下段输尿管结石治疗前应适度憋尿，充盈膀胱。
5)使用抗凝剂者，治疗前需停用至少1周，并检查凝血功能至正常后方可碎石。
6.体外碎石后需要注意什么？
1）碎石后多饮水，促进结石碎片排出，每日饮水2000～3000ml。
2）碎石术后应适当多活动，特别是可以进行平地轻轻跳跃活动，以促进结石排出。
3）术后每次将尿排出至容器内来收集结石碎片，以观察治疗的效果。
4）碎石后会在短期内出现血尿。血尿是由于在碎石过程中结石与周围组织黏膜摩擦引起黏膜破损，结石碎片在排出移动时轻微划破黏膜，还有冲击波引起的水肿出血等原因引起。一般血尿较轻、血色淡红，不需特殊治疗，1～2天即可自行缓解和消失。如果血尿比较严重或持续时间较长应去医院就诊。
5）碎石排出过程中，可能出现肾绞痛，这是正常现象，必要时可以给予解痉止痛药。如果疼痛不止，应立即返院，必要时住院治疗。
6）术后如出现发热，应考虑泌尿系感染的可能，予抗生素治疗。
7）体外碎石术后1～2周内复查影像资料，若结石未排出，进一步治疗。
7.体外碎石能做几次？两次碎石间隔多久？
对体积较大，质地较硬的结石,往往不能一次完全粉碎。这时就需要进行第二次的碎石治疗，但总治疗次数不要超过2次。问题在于要在第一次碎石后及时了解结石排出的情况，并对未排出的结石碎片进行处理。如果经过2次碎石仍不能将结石粉碎或不见结石排出，应考虑结石是否被输尿管内的炎性息肉所包裹。这时应放弃碎石治疗，改用其它方法治疗。 研究证明，虽然单次体外冲击波碎石不会对肾脏产生严重的器质性损害，但为了不给肾功能造成一定影响，在两次体外冲击波碎石之间必需有一个间歇期，以使肾脏的损害得到一定的恢复，这个间歇期以10～14日为宜，不能操之过急。
北京华信医院（清华大学第一附属医院）体外震波碎石中心是北京市最早成立的碎石中心 ，已开展体外震波碎石术近15000例 ，一次碎石成功率达80%以上。
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作 者：泌尿外科 王文佳
摄 影：图片来源网络
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来源：https://www.toutiao.com/article/6681142********3995
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