肺结核与肺癌像“真假美猴王”，医生教你用CT片当放大镜，找不同

悉尼听巴黎叹息

今天继续给宅在家里的小伙伴们讲点简单CT片，等到某一天，你能通过一张片子分辨出肺结核和肺癌，没准会让身边人大赞不已，兴趣是最好的老师。
说起肺结核灶，很多医生也头疼，瞧着有分叶毛刺，按照肺癌动了手术，结果切下来是个陈旧性肺结核；还有的瞧着像肺结核，结果手术病理是肺癌，叫人后怕不已，幸好手术了。
没办法，很多医生把肺结核称作“妖”，结核杆菌与身体免疫力在肺脏大战三百回合之后，就像真假美猴王，会把战场搞出72种变化，有的像肺炎、有的像肺癌。

我们看几张CT图片，看看唐三藏遇上真假美猴王，紧箍咒是如何失效的

在我们这个星球上，大约1/4的人口潜伏有结核菌感染，其中大约3~5%的潜伏性感染者在其一生中会发展为活动性结核病。超过80%的为肺部病变，约20%的病人发生肺外结核（比如肠结核、骨结核、肾结核），但在免疫抑制人群比如艾滋病患者、长期营养不良的人中，超过50%的病例可发生肺外结核。
我们关注新闻，有时会看到某高校高三学生发生肺结核，之后感染身边的同学，就是高三学习压力大，睡眠不足免疫力下降，由潜伏性感染发病所致。有些结核灶酷似肺癌。

病例来自山东肿瘤医院黄教授
上面这位78岁老爷子，胸部CT发现左上肺团块影，形态不规则，边缘有毛刺和胸膜牵拉，没有钙化和空洞形成，病人经济条件还好，直接花几千块做了PET-CT，显示病灶内高浓聚（左下图黄白色区域），在多家医院诊断为肺癌，准备手术切除。
这个病例提醒我们，PET-CT（派克）对于判断某些病灶的良恶性并不具明显优势，不过它对评估肿瘤的分期很有价值，可以手术前排查有无全身播散。
相信只凭这些资料，任何医生都不敢排除肺癌。这时候该怎么办呢？
病人的儿子带着片子去找了黄教授会诊，黄教授建议先做个增强CT，看看病灶内有无血供。
1.陈旧性结核灶里面的血管会被结核杆菌破坏掉，增强扫描是不强化的（活动期可见强化，多为包膜样强化）；
2.如果是肺癌，里面会有杂乱血管滋养癌细胞，增强CT多呈现轻中度不均匀强化，通过测量CT至可以明确。

老爷子后来预约了增强CT，显示病灶没有强化，动脉期和静脉期病灶密度没有增加，说明高密度的造影剂随血液循环过来后，进不去病灶内部，里面没有血管，提示为陈旧性肺结核。
为求万全之策，又做了经皮肺穿刺，证实为陈旧性肺结核，没有癌细胞，老人避免了手术创伤。嗯，也省了一笔钱。
这个病例告诉我们，当从形态特点上无法鉴别肺结核与肺癌时，增强CT有时会提供有价值线索。
除了增强CT之外，观察图像细节，也能发现不同之处

观察CT图片，细节为王，坏人做坏事，总会露出一些蛛丝马迹，我们要像高明的侦探一样，用放大镜找出这些细节做统一汇总，才能无限接近真相。肺结核的普通CT片，要重点观察两个部分：内部特点和外周变化。
（一）肺结核与肺癌的内部特点
重点观察钙化和空洞。
1.钙化的意义：
肺癌的生长周期比较短，很少发生营养不良性钙化，据统计，周围型肺癌只有约3%可见钙化（小细胞肺癌要高一些），即使发生钙化，通常密度也比较浅淡；而肺结核和其他一些良性病灶常见钙化。
所以专业医生总结：小于2厘米的肺结节，如果见到钙化，基本都是良性。
我们举例说明：

这是一位50岁男子，胸闷体检发现左肺尖小结节灶，形态不规则，边缘有胸膜牵拉，害怕是小肺癌，结果纵隔窗发现密度很高，随访3年无变化，考虑陈旧性肺结核灶。这种的就没必要手术和穿刺了。
2.空洞的意义：
肺癌和肺结核的空洞都不少见，它们都可以造成内部肺组织坏死、液化，经支气管排除后就会形成空洞。
但肺结核杆菌及坏死物中含有较多脂质成分（干酪样坏死），这些脂肪坏死液化以后，可以与周围的钙离子发生皂化反应，形成脂肪酸盐（肥皂里主要是脂肪酸钠，结核干酪样坏死病灶里是脂肪酸钙），具有清洁功能。

这种结核杆菌制造的小肥皂有亲脂端和亲水端，亲脂端可结合油脂，再通过亲水端清洗掉，这也是肥皂去污的原理。所以结核性空洞里常常比较干净，就像被肥皂水洗过一样，使空洞壁变得光滑。而且结核杆菌的破坏力很强，坏死常常很彻底。如下图，内壁光滑的空洞，确诊肺结核：

而肺癌空洞通常不规则，癌细胞生长较快，有时会在空洞表面形成一些小突起，称作壁结节；或者造成空洞内面凹凸不平。如下图，癌性空洞：

（二）肺结核与肺癌的周围变化
癌细胞早期一般不乱跑，细胞体量不够，小股部队出去的话很容易被免疫细胞灭掉，只能抱团猥琐发育等长到一定程度再说，所以早期肺癌周围肺组织是比较干净的，顶多在肿瘤边缘有一点小毛刺。
而肺结核则不然，它会繁殖，并且比癌细胞快很多倍，它适宜生长温度为37℃，正好是人体温度，增代时间大约为14-20小时。而且经气道吸入的结核菌原本就可以散布在多个角落，一起繁殖后代，造成病灶多发，所以我们看到结核球的周围经常有一些卫星灶，可以呈粟粒状、索条状、树芽征等多种表现，所以我们常说结核灶千变万化、无所不能。
下图是一位40多岁的男子，体检发现右肺肿块，周围有多发粟粒状、小斑片状影，提示结核球伴卫星灶，他比较紧张，选择手术切除，病例就是肺结核：

万物都有规律，重视细节分析就能无限靠近答案！
当然了，某些不典型病灶单纯依赖肺部CT是不够的，要结合病人的症状、病程、化验检查，必要时还要支气管镜或者肺穿刺才能确诊。很多时候病理才是诊断的金标准。
不过对一些恶性征象很明显的病灶，近年来一些专家开始不推荐穿刺取病理了，直接手术更安全，因为有小部分患者会有癌细胞扩散的风险。对小病灶，不以手术为目的，有些专家不推荐穿刺了。但中晚期的即使不手术，有时候也要做，比如需要一定量的标本做基因检测，指导选择敏感的靶向药物，有些药太贵，不推荐盲吃。

我是影像科豪大夫，分享小病例，传递正能量，欢迎关注！
#清风计划##湖南医聊超能团##头条健康#

来源：https://www.toutiao.com/article/67994841185********
免责声明：如果侵犯了您的权益，请联系站长，我们会及时删除侵权内容，谢谢合作！