肺感染 CT 太难学？不信你还不会

手术室老王

来源： 影像时间
常见肺部感染性疾病
肺内常见感染性疾病包括: 肺炎、肺脓肿、肺结核


一 、肺炎：
1、按病因分类分为细菌性肺炎 、病毒性肺炎 、真菌性肺炎、非典型病原体肺炎、其它。
2、按解剖部位可分为大叶性肺炎、小叶性肺炎、间质性肺炎。
3、按病程分为急性肺炎、迁延性肺炎、慢性肺炎。


肺炎是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症。可由细菌、病毒、真菌、寄生虫等致病微生物，以及放射线、吸入性异物等理化因素引起。


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大叶性肺炎：占据一个肺叶或肺段的炎症，一般由肺炎链球菌引起，表现为大片实变密度影，病变靠叶间裂处表现边缘清楚，其余则表现模糊。其内密度均匀或不均匀，其内可见含气支气管影，即支气管气象。

右肺下叶大叶性肺炎实变期，靠近叶间裂缘边缘清楚，内密度不均，其内部分低密度区为实变的区域。

双肺大叶性肺炎，双肺大片实变及磨玻璃密度影，边缘模糊，其内可见支气管气象，支气管分支走行舒展、自如，无狭窄及及扩张


鉴别诊断：干酪性肺炎

男 50 ，CT 表现为双肺上叶大片实变内不规则虫蚀样空洞，支气管壁增厚，管腔扩张。


鉴别诊断：肺炎型肺癌（炎症型肺腺癌）

双肺大片实变密度影，其内支气管增粗、僵直，分支呈现枯树枝样改变，周围见大小不等的结节影，代表癌组织的播散。

右肺大片磨玻璃密度影，其内支气管走行不自然，粗细不均，其周可见大小不等结节影，代表腺癌的播散病灶。

病变进一步进展，实变范围增大，右侧胸膜受侵，出现气胸，周围结节增多、增大。


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小叶性肺炎（支气管肺炎）


当病原体侵犯周围呼吸道上皮，引起支气管及周围肺组织炎症，即为支气管肺炎也称小叶性肺炎，病原体经支气管入侵，引起细支气管、终末细支气管及肺泡的炎症。


病理学上多为金黄色葡萄球菌、肺炎双球菌及链球菌感染所致的细支气管、终末细支气管及远端肺泡的感染。病变范围为小叶性，呈散在分布，亦可融合呈片。致病菌由支气管或细支气管蔓延，使肺泡壁及细支气管管壁发生炎性充血、水肿，白细胞、吞噬细胞、纤维素等炎性渗出物充填肺泡和细支气管，形成肺小叶性实变。病程中，若细支气管发生不同程度的阻塞，可出现小叶性肺气肿或肺不张。


多见于婴幼儿、老年人及长期卧床身体衰弱的患者，昏迷或手术后的患者也易于感染。临床上可见发热、咳嗽、咳泡沫黏液痰或脓性痰、胸痛和呼吸困难等症状，听诊可闻及干啰音。因患者虚弱，抵抗力低，故体温及白细胞可不升高。


小叶性肺炎 X 线及 CT 表现


X 线表现：沿着肺门、中下肺野、内中带斑片状密度增浓影，边缘模糊。
CT 表现：表现为两肺中下野内中带云絮状、斑片状、结节状高密度影，沿支气管走行分布，边缘模糊，散在的小片状影，可以融合成大片状，可并发小叶性肺气肿及肺不张。

小叶性肺炎，胸片分别为 8 月 19、 8 月 29 摄片, 及同一患者同期 8 月 19 日 CT 片

男 21 岁患者，另一例小叶性肺炎。

支气管肺炎


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肺炎支原体肺炎（MPP），通常简称为支原体肺炎，是由肺炎支原体（MP）引起的呼吸道和肺部间质性病变为主的急性炎症。
肺炎支原体介于细菌与病毒之间，兼性厌氧，无细胞壁的最小微生物。常同时有咽炎、支气管炎、肺炎。该病有一定的自愈性，但也出现脑膜炎、心肌炎、心包炎、肾炎、免疫性溶血性贫血等肺外并发症等可能危及生命。


支原体肺炎的 CT 表现
1. 病灶分布儿童以中下肺为主，双侧中下肺野内中带为多，成人病变随机分布，无好发叶段。
2. 胸部 CT 常见表现为：伴有支气管充气征的大片实变影、结节状或或小斑片状气腔实变影，支气管壁增厚、树芽征、磨玻璃密度影，其它有马赛克征、肺不张、淋巴结肿大等。
3. 伴有支气管壁增厚的实变和小叶中心性结节为其典型表现。支气管周围结节（树芽征）发病率较高。蓬松的小叶中心性结节伴有周围的磨玻璃影或磨玻璃结节改变（晕征、树雾征）。

女 59 ，咳嗽、咳痰、发热，呼吸道病原体九项提示肺炎支原体 IgM 阳性


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肺脓肿


是多种原因引起的肺组织化脓性病变，病理过程为：化脓性炎症、液化、坏死、脓肿形成。
临床特点 ：高热、咳嗽 、大量脓臭痰。
分类：吸入性（原发）、继发性、 血源性肺脓肿；按病程分急、慢性肺脓肿。


影像特点：典型表现单发或多发厚壁空洞伴液平面，内壁光整，急性期周围有渗出病变，边缘模糊，慢性期洞壁可变薄，脓腔缩小，周围有条索状纤维化；血源性为胸膜下多发结节影伴或不伴有空洞形成，增强后脓肿壁明显强化。


CASE 1

右肺上叶厚壁空洞，洞内壁壁较光滑，周围有渗出，稍模糊；立位置胸片可见气液平面。


CASE 2

左肺上叶尖段空洞病灶，壁较光滑，周围有少许模糊渗出影，其内见气液平面其旁可见间隔旁肺气肿，病灶可能在肺大泡的基础感染上形成的小脓腔，后经过治疗后，病灶完全吸收。


鉴别诊断：鳞癌空洞

左肺下叶厚壁空洞，边清楚、不规整，壁厚薄不均，其内可见突向腔内的壁结节。


鉴别诊断：肺结核空洞

右肺上叶尖后段薄壁空洞，边缘尚光滑，局部稍厚，可能为未完全液化坏死的肉芽组织，周围可见斑点及索条样卫星病灶。


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金黄色葡萄球菌肺炎，顾名思义是由金黄色葡萄球菌引起的急性肺化脓性炎症
金黄色葡萄球菌肺炎主要表现为支气管肺炎（小叶性肺炎），以细支气管周围炎为主要组织学特征。
约 40% 患者是双侧肺炎，病变部位多在下叶。
病变处为边缘模糊的、直径 4-10 mm 的气腔结节。40% 的患者在接受 HRCT 扫描后显示小叶中心结节和分枝状线样阴影（树芽征）

双肺下叶分布居多的沿着支气管血管束分布的多发斑片影及气腔实变影，边缘模糊。

病变进展速度较快，形成多发肺气囊或小的脓腔，形成气胸及胸腔积液。
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病毒性肺炎

临床概述：是由上呼吸道病毒感染，向下蔓延所致的肺部炎症。可发生在免疫功能正常或抑制的儿童和成人。大多发生于冬春季节，可爆发或散发流行。密切接触的人群或有心肺疾病者容易罹患。需住院的社区获得性肺炎约 8% 为病毒性肺炎。婴幼儿、老人、妊娠妇女或原有慢性心肺疾病者，病情较重，甚至导致死亡。
CT 表现：表现多样，十分复杂，不同病毒导致的肺炎影像学变现有所差异，缺乏普遍规律。其复杂性可能与病程、宿主免疫力、浸入机体病毒类型、数量与毒力等相关。局部磨玻璃改变、弥漫磨玻璃影、多发小结节、实变影、间质纤维化及索条影、伴胸腔积液或气胸、以间质性病变为主，大多数间质性肺炎由病毒引起。

男 36 岁 病毒性肺炎，主要表现为间质性肺炎，下肺分布为多的磨玻璃影，小叶内间质增厚，呈网状。

2 周后复查 病变收缩，支气管扩张，出现气胸。

经抗病毒治疗 2 个月后，病变明显吸收，留下炎性索条，3 个月复查后索条影基本吸收
鉴别诊断：卡氏肺囊虫肺炎

男 55 有野游史，HIV 阳性
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肺真菌感染包括肺曲霉菌病、隐球菌病、白色念珠菌病、放线菌和奴卡菌等。以曲霉菌感染最为常见。
肺曲霉菌病分为：侵袭性、非侵袭性和过敏性支气管肺曲霉菌病。
肺真菌病易发生于免疫功能障碍患者，也可发生于免疫功能正常者。侵袭性肺曲霉菌病，多发生于免疫功能缺陷患者，如急性白血病、慢性消耗性疾病、恶性肿瘤、移植术后免疫抑制、艾滋病等。


真菌影像表现复杂，不同菌种感染有不同的影像表现。可局限性、弥漫性、大叶性、结节形、空洞形等，病灶往往多发。非侵袭性肺曲霉菌病，发生在肺内原有空腔或空洞，常为支气管扩张、肺囊肿、肺结核空洞、慢性肺脓肿或肺癌等。CT 表现为肺内空腔及空洞内结节（曲霉菌球，可随体位上下移动），可见「空气新月征」。

男 ，59，糖尿病 患者，69；右肺上叶见球形病灶，其内可见空气新月征，其周可见渗出影，是在肺结核的基础上合并真菌感，曲霉菌球。

同一个患者的右肺下叶背段曲霉菌球
肺部感染性病变小结
肺部常见感染性病变的 CT 表现多种多样，同一致病菌在不同的个体、不同的免疫状态下及不同年龄而表现不同，而不同的致病菌往往也有相同或类似的 CT 表现，即同病异影、异病同影。
鉴别诊断需要密切结合临床表现及血清学检测。除非特别典型的病例，CT 诊断是哪种病原体感染往往有一定的困难，具有一定的挑战性。
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