内镜治疗胰腺炎8大要点，2022新版指南告诉你

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内镜治疗胰腺炎要点都在这，快收藏~
撰文丨MSHK
急性胰腺炎（AP）是消化道疾病住院治疗的主要原因之一，其中有10%-30%的患者会发展成复发性急性胰腺炎（RAP），大约35%的RAP患者会进展成慢性胰腺炎（CP）。CP的病理特征为胰腺腺泡萎缩、破坏和间质纤维化。临床以反复发作的上腹部疼痛，胰腺内、外分泌功能不全为主要表现。RAP和CP均严重影响患者生活质量，大大地加重了社会的公共医疗负担。
近期，美国胃肠病协会（AGA）发布了新版《复发性急性胰腺炎和慢性胰腺炎的内镜治疗临床实践指南》（以下简称2022指南），小编对其重点内容进行了总结，一起来看看吧。
建议 1：
经初步评估，超声内镜（EUS）是不明原因的急性和复发性胰腺炎的首选诊断检查。磁共振成像（MRI）和磁共振胆胰管成像（MRCP）可作为EUS的补充或替代检查。
【说明】：进行了常规的病因鉴别工作之后，仍有16%-27%的AP患者无法明确病因，EUS是不明原因AP最重要的诊断工具，可发现29%-88%患者的潜在病因。尽管EUS检查的最佳时间尚未确定，但大多数专家建议在AP消退后延迟2~6周，因为持续的炎症改变可能阻碍超声内镜对微小病变和潜在CP的评估。
MRI可帮助鉴别AP与胰管相关的病因，包括解剖变异的诊断，如胰腺分裂或胰胆管汇合异常。
建议2：
经内镜逆行性胰胆管造影术（ERCP）在降低胰腺分裂患者AP发作频率方面的作用尚存争议，但可考虑副乳头内镜治疗，特别是对于有流出道梗阻客观体征的患者，如背侧胰管扩张和/或Santorini管末端局限性扩张。ERCP在胰腺分裂患者中没有单独治疗疼痛的作用。
【说明】：胰腺分裂是一种先天性解剖异常，发病率约为6%-10%，绝大多数患者无明显症状，因此，胰腺分裂在胰腺疾病中的临床意义存在相当大的争议。尽管如此，有研究认为，部分胰腺分裂患者可能有背侧的胰腺分泌物排出障碍，这可能导致导管内压力增加，从而诱发RAP。
目前缺乏对胰腺分裂的RAP患者进行内镜治疗的高质量研究。总的来说，回顾性无对照研究的数据表明，内镜干预可以减少或消除高达60%-80%的患者的RAP发作。然而，考虑到数据的观察性质、患者群体的异质性、结果定义的差异、内镜干预措施不同和随访时间较短，参考该结果应谨慎。
建议3：
ERCP在降低不明原因RAP和标准胰管解剖患者胰腺炎发作频率方面的作用是有争议的，只有在全面讨论不确定的获益和潜在的严重手术相关不良事件后才应考虑。进行ERCP时，单独胆道括约肌切开术可能比双括约肌切开术更可取。
【说明】：一项中位随访7年的回顾性研究表明，内镜括约肌切开术并没有降低RAP的发生率。一项随机试验表明，在RAP患者中，相比单纯胆道括约肌切开术，双括约肌切开术可能不会带来更多的获益。
建议4：
对于痛苦性梗阻性CP患者的长期治疗，应考虑手术干预，而非内镜治疗。对于未达最佳标准的手术候选者或倾向选择微创治疗的患者，在已知最佳治疗建议是手术干预的情况下，内镜治疗是手术之外的合理选择。
【说明】：荷兰的一项多中心随机试验对88名主胰管扩张型患者进行了18个月的随访，结果显示早期手术组比内镜治疗组更能完全或部分缓解疼痛（58% vs 39%），这些结果与之前的两项随机对照试验的结果一致。尽管这些研究具有一定的局限性，但总体数据支持早期手术优于内镜治疗。
建议5：
行ERCP时，≤5mm的主胰管结石可通过胰管造影和常规取石术进行治疗。较大的结石可能需要体外冲击波碎石术和/或胰管镜联合导管内碎石术进行治疗。
建议6：
行ERCP时，延长支架治疗（6-12个月）对治疗症状和重建主胰管狭窄有效。首选的方法是平行置入并依次添加多个塑料支架，新的证据表明，全覆膜自膨式金属支架可能有作用，但还需进一步研究。
【说明】：最近的一项系统综述和meta分析比较了全覆膜自膨式金属支架（n=192）和塑料支架（n=106）治疗主胰管狭窄的结果，发现两者对疼痛改善（88% vs 89%）和狭窄复发（8% vs 11%）方面的治疗效果无显著差异，但全覆膜自膨式金属支架不良事件发生率更高（39% vs 14%）。
建议7：
ERCP支架植入是因CP引起的胆管良性狭窄的首选治疗方法。在可行的情况下，置入全覆膜自膨式金属支架优于多个塑料支架，两者疗效相似，但前者在治疗过程中更换支架的需求显著降低。

【说明】：近期两项随机试验比较了全覆膜自膨式金属支架与多个塑料支架治疗良性胆道狭窄的效果，结果显示两者的治疗成功率和安全性相似，但前者在治疗过程中更换支架的需求更低。
建议8：
腹腔神经丛阻滞术不应用于CP引起疼痛的常规治疗。在其他治疗措施无效的情况下，只有在讨论腹腔神经丛阻滞术的不明确结局及风险后，可以根据具体情况考虑是否进行腹腔神经丛阻滞术。

【说明】：尽管腹腔神经丛阻滞术偶尔会用于生活质量严重降低的CP患者的疼痛治疗，但目前缺乏可靠的数据。
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参考文献：
[1]中国医师协会胰腺病专业委员会慢性胰腺炎专委会.慢性胰腺炎诊治指南(2018)[J].临床肝胆病杂志,2019,35(11):814-822.
[2]Strand D S, Law R J, Yang D, et al. AGA Clinical Practice Update on the Endoscopic Approach to Recurrent Acute and Chronic Pancreatitis: Expert Review[J]. Gastroenterology. 2022 Oct;163(4):1107-1114.DOI: 10.1053/j.gastro.2022.07.079. Epub 2022 Aug 22. PMID: 36008176.
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