血液透析——基础知识

芷亦止兮

一、人机一体化与血液透析(HD)基础知识
　　所谓人-机一体化，是指血液透析过程中，要充分地掌握患者的病情，根据患者病情设定血液透析处方;熟练掌握血液透析机的基本工作原理。根据每个患者的具体病情，按照每台血透机的实际情况设定透析超滤量等。患者应与医务人员密切配合。医生要正确引导患者，避免超滤过度导致的不利，而在治疗过程中发生低血压，低血容量性休克等。
　　据资料介绍，血液透析过程中低血压发生率达30～50%,其根本原因之一与没有能真正掌握人-机一体化思维原则有关。尤其是一些长期血液透析维持者，常自以为有经验，要求护士增加超滤量，当超滤过多，超出人体对容量减少的承受能力时，低血压必然发生，甚至造成休克，死亡!

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　　什么是血液透析?
　　血液透析是利用人工半透膜能透过尿毒素的原理，利用溶质扩散、渗透压差和跨膜压的作用，使尿毒症患者血液中过高的尿毒素和身体中潴留的过多水分排出体外，达到净化患者血液，使身体的内环境达到相对稳定的一种治疗技术和方法。血液透析的关键部件是透析器(起初称人工肾)和透析液。由电子、机械、计算机自动控制的体外血液循环系统和透析液生成循环控制系统两大部分构成。
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　　为什么要做血液透析?
　　由于各种因素引起的肾脏功能受损，在各种诱发加重因素的参与下，肾脏功能受到了可逆或不可逆性损害，导致身体的代谢产物、废物、毒物及水分等不能正常地通过肾脏产出尿液排出体外而在体内堆积，引起身体自身中毒(尿毒症)而危及生命。此时，应用血液透析——血液净化技术之一，把体内的代谢产物、废物、毒物及过多的水分排出体外，使人体暂时脱离自身中毒状态。如果人体肾脏受损是可逆的，在血液透析等治疗后恢复了正常功能，血液透析治疗即可停止。当人体肾脏功能是不可逆性损害，就需要长期维持性治疗。不治疗即返回到自身中毒状态而危及生命，所以，终末期肾衰、尿毒症就需要长年透析维持血液透析。
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　　血液透析的原理
　　血液透析是用人工合成的空心纤维半透膜制成透析器，利用溶质扩散，渗透压差和跨膜压实现净化血液的过程。从患者的身体采出血液，通过动脉导管引入透析器(人工肾)，在透析器的空心纤维中运行的是血液，空心纤维外是透析液，血液中的尿素、肌酐、尿酸等代谢产物及酸性物质通过透析器空心纤维膜侧微孔扩散、渗透到透析液一侧，跨膜压能加强这一过程;透析液中的碳酸氢根等通过空心纤维膜侧孔到达血液一侧，实现纠正酸中毒，去除过多的水分，达到净化血液的目标。

　　血液透析原理模拟图
　　二、血液透析前准备
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　　患者血管通路的准备
　　血液透析前患者须在肾脏病专科建立血管通路。血管通路分临时和长期两种。临时血管通路包括中心大静脉血液透析双腔管插管(颈内静脉、股静脉、锁骨下静脉)，直接动静脉穿刺，静脉-静脉临时穿刺;长期血管通路包括动静脉内瘘术，人造血管置入术，带涤纶套双腔血液透析导管置入术，移植血管等。
　　患者在接受这些置管术前，要有充分的思想准备，向专科医生了解咨询相关的医疗程序和注意事项。尤其是动静脉内瘘保护注意事项。

　　内瘘术方法 应用中的内瘘穿刺血管

　　颈内静脉双腔管置入股静脉双腔管置入
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　　亲属的准备
　　患者与患者亲属，尤其是和患者一起生活的亲属，应该了解血液透析操作流程及其基本知识。如果是少尿、无尿状态，在血液透析间歇期，一定要控制水的过多摄入，限制过多高钾食品的摄入。
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　　医务人员的准备
　　医务人员，要客观、准确地评价患者的病情。根据患者肾小球滤过率，氮质血症程度，每日尿量，体液潴留程度，基本体重情况，全面评估病情之后，确定血液透析处方。患者最关心的超滤量一定要根据基本体重，体液潴留的实际情况设定合理的超滤脱水量，才能平稳完程每次血液透析过程。
　　三、血液透析临床实施过程
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　　建立体外血液循环血管通路
　　透析患者须建立血液循环通路。已做动静脉内瘘术者，需做内瘘穿刺。如安置中心大静脉临时或长期带涤纶套双腔管，需在无菌操作下连接动、静脉导管与患者身上的中心大静脉双腔管。血管条件较好者，也可采用静脉-静脉穿刺建立血液透析通路。少数患者，为了尽快做临时血液透析，也可采用临时动、静脉穿刺，血管条件好者也可用静脉-静脉血管穿刺法建立血管能路。总之根据患者血管条件实际情况确定具体方案。
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　　透析过程中的自我保护
　　透析期间要保护好自已身上的血管通路。尤其是内瘘、中心大静脉插管，由于要经常进行穿刺或连接动静脉导管，局部包扎敷料要维持良好状态，避免污染。每次血液透析过程中，不能随意活动有内瘘被穿刺的上肢，也不能随意扭动有颈内静脉穿刺留置双腔管的颈部，或留置双腔管的大腿，尤其是临时性大静脉双腔管，随意活动容易导致出血，甚至脱落。

　　各种规格的导管 锁骨下静脉双腔管
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　　水、盐、高钾食品的自我控制
　　患者对水的控制非常重要，尤其是无尿、尿闭的患者。由于患者已呈无尿、尿闭状态，自身不能排出足量的尿液调节人体水代谢，使身体水达到平衡，完全依赖血液透析超滤出体内过多的水。若饮水量过多，身体自身不能充分地排泄，使体液过多潴留，可诱发心力衰竭，肺水肿。
　　患者对盐的控制同样非常重要，因为盐和水的从属性，摄入食盐，水分子跟着增加，加重体液潴留，导致病情出现危急事件。
　　高钾食品的摄入同样要重视。少尿、无尿的患者，要特别注意控制高钾食品。瓜果、蔬菜类都是高钾食品。由于患者已是少尿、无尿状态，对血钾的排出完全依靠血液透析，一旦食用过多的高钾类食品，超过了血液透析排泄的速度，有可能造成高血钾而危及生命安全，故必须认真自我管理好。
　　四、血液透析要遵守的基本原则
　　坚持常规用药定期复查，慢性肾衰终末期尿毒症依靠血液透析维持生活的患者，常伴有肾性高血压、高血压心脏病，心律紊乱等。临床常用有降血压药，治疗心脏病药和抗心律失常药。患者需要按医嘱规律服药，既不能因故不服，也不能服药过多。这些患者基本都属于门诊特殊疾病观察治疗者，一定要按半月一次复诊规定，按时复查相关的必要的项目，以便及时的根据病情进行适当的治疗，调整方案，以利长期维持。
　　五、血液透析疗法的核心
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　　人机一体化理解与执行
　　人机一体化是指对血液透析机的基本工作原理，基本结构和血透患者的病情状态有一个整体的理解。这样在每一次治疗过程中，才能正确地监控血透机设备和患者的病情。对血液透析专职医、护人员而言，重点应撑握：血透机的超滤原理、超滤量、超滤率的概念;患者基本体重，体液潴留程度与每次超滤量的设定;患者的各种并发症与病情程度的关系。
　　血液透析的目的是为使患者获得良好的效果。并不是患者所理解的超滤越多效果越好，过度越滤会导致病情发生不良的变化，必须避免。
　　医护人员要加强对人机一体化学习和理解，掌握血液透析的各个环节。只有充分地掌握了血液透析机等血液净化设备的基本工作原理，基本结构，每个患者的基本病情，才能开具出符合患者病情的透析处方，才能实现透析过程中的平稳。
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　　自我管理的自觉性
　　血液净化工作涉及到病人，设备，医务工作者。三方面因素人占了两方面。从患者角度要做到了解自已的病情，积极地配合治疗，尤其是生活规律，饮食规律，用药自觉性，血透间期自我管理的自觉性直接影响到总体疗效。
　　医务工作者要充分掌握血液净化设备的基本构造，基本原理和每位透析患者的病情，包括：年龄、性别，基本体重，基础病因，临床诊断，血透史，现日尿量，每次超滤量设定，抗凝剂种类，抗凝剂使用量，相关并发症，临床用药情况等。只有充分掌握了血透患者的基本病情，才能正确监控患者血液透析过程。

　　良好的血液透析管理过程，需要患者的参与，不但积极配合而且要有自觉性。这样才能保持长期稳定的良好效果。

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