内镜在炎症性肠病中的应用：诊断、评估和治疗 | 一文总结

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导读


炎症性肠病（IBD）主要包括溃疡性结肠炎（UC）和克罗恩病（CD），是一种主要累及胃肠道的慢性、非特异性、复发性、炎症性疾病1。近20余年，我国IBD就诊人数呈快速上升趋势，然而IBD缺乏诊断的金标准，需结合临床表现、实验室检查、内镜检查、影像学检查和组织病理学检查进行综合分析，其中内镜和活检是诊断的主要依据2。


近年来随着消化内镜新技术的不断发展，其在消化系统疾病的诊断和治疗中显得愈发重要，已从单纯性诊断工具逐渐转变为诊治一体的先进手段3，比如，在IBD中，消化内镜技术已成为诊断、鉴别诊断、疗效评估、随访和治疗的重要手段和工具4。


一“镜”在手，助力IBD的规范化诊断

内镜在IBD的诊断中具有重要作用，包括内镜下诊断、鉴别诊断、取组织活检病理4。


对于疑诊的IBD患者，应利用消化内镜进行完善的消化道评估与诊断。比如对于UC患者而言，初次结肠镜检查范围应包括全结肠和末端回肠，回肠镜结肠镜检查不仅可以直接显示结肠和回肠末端，还可以进行必要的活检5。但对于肠壁高度水肿、狭窄、深大溃疡、出血明显或重症UC者，视具体情况酌情选择限制性结肠镜或乙状结肠镜检查4。对于CD患者而言，结肠镜检查（包括全结肠、末端回肠）发现病变者，可通过小肠影像学检查（CTE/MRE）或气囊辅助式小肠镜了解小肠其他部位受累情况；结肠镜检查阴性且影像学明确排除小肠梗阻者，可考虑气囊辅助式小肠镜或胶囊内镜检查，以了解是否存在黏膜病变；合并上消化道症状者，建议常规行上消化道内镜检查4。在使用小肠镜检查时，病变位于近端小肠者，选择经口小肠内镜；病变位于远端小肠者，选择经肛小肠内镜；如无影像检查提示病变位于近端小肠，首选经肛小肠镜4。气囊辅助式小肠镜可利用气囊辅助顺行或逆行小肠镜，进入标准内镜检查范围之外的感兴趣部位，而新型的胶囊小肠内镜现已发展成为一种安全有效的小肠成像技术，与肠镜检查相比，其无创性是一个显著的优势5。


此外，消化内镜检查在鉴别UC和CD方面也有重要作用，内镜下的三个主要特征可以帮助区分CD和UC，即存在阿弗他溃疡、鹅卵石样溃疡和不连续或“跳跃”病变，此为CD内镜下主要特征。当内镜诊断不确定时，也可通过黏膜活检、组织学检查、上消化道和小肠内窥镜检查、小肠成像和血清学标记物进一步诊断5。


一“镜”在手，疗效评估和疾病管理更直观

消化内镜可用于评估IBD的治疗疗效，指导后续治疗和内镜随访间期治疗。与间接的实验室和影像学检查相比较，内镜作为一种直观的检查方法，在判断炎症改善、评估疗效方面具有独特和不可替代的优势4，比如通过消化内镜检查能够了解IBD经过治疗后消化道溃疡是否达到内镜下黏膜溃疡愈合（内镜愈合）1。内镜下黏膜愈合是临床实践中推荐的治疗目标，临床研究表明，黏膜愈合可改善IBD的预后，包括缓解病情、减少住院和手术5。


UC患者建议在药物治疗诱导期第3、4个月行内镜复查；维持早期第6~12个月行内镜复查；长期维持稳定期第12~24个月行内镜复查。CD患者中，合并上消化道病变者建议3~6个月后复查胃镜；采用激素-免疫抑制剂治疗者，12个月后复查全结肠镜或小肠内镜；采用生物制剂治疗者，6~9个月后复查内镜。根据复查结果判断疗效，并决定后续内镜复查时间。由于CD的治疗是一个动态和相对长期的过程，且IBD患者存在一定异质性，故推荐上述内镜复查时间节点供参考，具体可由临床医生根据患者个体化情况决定4。


一“镜”在手，IBD癌变监测洞察秋毫，多种并发症治疗如虎添翼

消化内镜在UC癌变方面有监测作用。UC相关性结直肠癌（UC-CRC）是长病程UC最严重的并发症。大部分UC-CRC由异型增生发展而来。识别高危人群，早期规律性内镜监测联合活检病理，对检出异型增生和癌变有重要价值。建议药物疗效欠佳的持续活动性肠道炎症、UC病变范围广泛、病程迁延（≥8 年）、合并原发性硬化性胆管炎（PSC）、具有多种肠外表现、多次复发或依从性不良的患者定期内镜监测。病变累及广泛结肠者（E3型、部分E2型），应在发病8年后即开始接受规律性结肠镜监测，每1~2年1次；左半结肠炎者（E2型）可在发病10年后开始监测；连续2次结肠镜监测无异常者，可将监测间隔延长至2~3年；如合并PSC，在PSC确诊后每年均需行结肠镜监测4。


随着异型增生检测的进展，消化内镜在IBD相关异型增生的治疗方面也取得了进展，之前患者主要通过结肠切除术进行治疗，然而现在可首先考虑内镜下息肉切除术、内镜黏膜切除术和黏膜下剥离术，结肠切除术现在只适用于“内镜下不可切除”病变、内镜下不可见的高级异型增生或多灶异型增生的患者5。


此外，消化内镜对于IBD并发的狭窄性病变、穿透性病变、脓肿、消化道大出血等具有一定的治疗作用1。比如UC伴结肠狭窄可用内镜下探条扩张法和水囊扩张法；CD伴狭窄可用柱状球囊扩张术或针状刀切开术。IBD伴消化道出血可用内镜下止血治疗，如电凝止血、金属夹止血术、局部注射药物、局部喷洒药物等4。

参考文献：
1.中国医药教育协会炎症性肠病专业委员会.现代消化及介入诊疗.2020;25(10):1410-1416.
2.中华医学会消化病学分会炎症性肠病学组.中华消化杂志.2018;38(5):292-311.
3.崔传耀.中国医疗器械信息.2017;20,doi:10.3969/j.issn.1006-6586.2017.20.004.
4.中华医学会消化病学分会炎症性肠病学组.中华炎性肠病杂志.2020;4(4):283-291.
5.Clayton M Spiceland, Nilesh Lodhia.World J Gastroenterol.2018;24(35):4014-4020.



来源：https://www.toutiao.com/article/7045223378449498637
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