“扑朔迷离”的STEMI心电图，等你来挑战！

Struggle

关于ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的心电图改变，你了解多少？赶紧来测一测吧！
01
60岁男性STEMI患者的心电图最可能为以下哪项？
A.  

B.  

C.

D.

 

E.

解析：
E为前壁心梗期间ST段抬高的典型“墓碑”状心电图形态。
A为左室室壁瘤的心电图表现。注意大的Q波（表明陈旧性心梗）和胸前导联特殊的ST段形态。可通过了解患者是否有前壁心梗病史来明确患者是否有左室室壁瘤。胸痛患者出现类似心电图时，或担忧其为前壁心梗。然而，根据ACC/AHA定义，其不符合在≥40岁男性中，V2和V3导联ST抬高≥2mm的标准。对于40岁以下男性，V2和V3导联ST段抬高≥2.5 mm；女性V2和V3导联ST段抬高≥1.5 mm。
B图中的心电图与心包炎的心电图形式一致。心包的炎症可能导致心包炎，且其典型的心电图表现与STEMI类似。这种心电图表现发生在心包炎进展阶段，这些表现可见于约50%的心包炎病例。I期心包炎可以模拟STEMI，包括大多数导联呈弥漫性凹面向上形ST段抬高，大多数导联的PR段压低（轻微），QRS波末端偶见切迹。
C选项所示的心电图表现与伴应变的左心室肥厚（LVH）一致。但存在LVH时，12导联心电图的电压通常升高，但LVH患者也可能发生ST段改变（类似STEMI）或缺血性ST段压低。这被称为LVH伴应变或LVH伴复极异常。区分这些变化与STEMI期间的变化较为重要，但通常具有一定的挑战性。LVH的典型心电图模式包括ST段向与QRS波相反的方向偏离（不一致性），且存在典型的T波倒置模式。
D选项为早期复极的心电图表现。早期复极在年轻的健康人中较为常见。患者的心电图表现为轻度ST段抬高，呈弥漫性，但在胸前导联更为明显。早期复极改变通常类似“J点”升高。
答案：E
02
以下哪项与STEMI期间的初始心电图改变一致？
A.

B. 
C.

D.

E.

解析：
STEMI期间的第一种心电图改变是“超急性期T波”，其为急性心梗的超早期心电图表现，通常出现在ST段抬高之前，可表现为基底部增宽、不对称（有时或对称）、振幅高，与局部高钾血症有关。由于这种心电图改变的持续时间较短，且经常出现在到达医院之前，因此很少被捕捉到。
A为符合室速形态的标准“反向兔耳征”（reverse bunny ear）。
B显示了地高辛效应所致ST段压低。
C是下壁导联ST段抬高，为下壁心梗后期的心电图改变。
D为双相T波，符合Wellen现象。
答案：E
03
以下哪项为STEMI的诊断性心电图变化？
A.＞40岁男性，V1-V3导联的ST段抬高之和为1 mm
B.＞40岁女性 ，aVF和III导联的ST段抬高之和为0.5 mm
C.＜40岁男性，V2-V3导联的ST段抬高之和为2 mm
D.＞40岁女性，V2-V3导联的ST段抬高之和为1.5 mm
解析：
除外以下两种情况，两个相邻导联的ST段抬高之和＞1mm即可诊断为STEMI：
1.前壁STEMI：≥40岁男性中，V2和V3导联ST抬高≥2mm。对于＜40岁的患者；男性V2和V3导联ST段抬高≥2.5 mm；女性V2和V3导联ST段抬高≥1.5 mm。
2.后壁STEMI：由于向量完全颠倒，因此患者在V1-V3导联出现ST段压低而不是抬高。如果获得后壁导联的心电图，则V7-V9导联可见ST段抬高（有时很轻微）。这些后部变化是由冠脉内血栓形成的，需进行紧急治疗，因此也被归类为STEMI。
答案：D
04
以下哪项最能描述后壁心梗的心电图表现？
A.V5-V6导联ST段抬高，伴V1导联R/S＜1
B.下壁导联ST段压低，伴V1导联R/S＞1
C.V1-V2导联ST段压低，伴V1导联 R/S＞1
D.V1-V2导联ST段压低，伴V1导联R/S＜1
E.以上均不是
解析：
后壁心梗的心电图表现与其他心梗的典型ST段抬高有所不同。
后壁心梗发生于后壁心肌组织（下壁基底部），通常由后降支（右冠脉的分支）供应，该血管内形成血栓后，下壁基底部突然失去血液供应时，会发生后壁心梗。通常与下壁心梗同时发生。
由于标准的12导联心电图不能直接显示心肌后壁的情况，因此可在前间壁导联V1-V3中寻找后壁STEMI的变化。
V1-V3导联的以下改变提示后壁心梗：
•水平型ST段压低；
•高且宽的R波（>30ms）；
•T波直立；
•V2导联R波优势（R/S＞1）。
在有缺血症状的患者中，若前间壁导联V1-V3出现水平型ST段压低，则应考虑后壁心梗。

答案：C
05
中年男性，3个月前因急性胸骨后胸痛入急诊室就诊，当时的心电图正常。患者出现以下哪种心电图时应开始对其进行心梗的治疗？
A.

B.

C. 

D. 

解析：
急性胸痛患者新发左束支传导阻滞时，应按照STEMI进行处理。这种心电图改变通常提示大面积心肌处于危险中，且可能有来自左主干或左前降支近端的血栓形成。
A显示了与缺血无关的右束支传导阻滞。
B为与心包炎相关的心电图改变。
C为胸前导联的ST段压低，但不符合后壁心梗的诊断标准，如患者V1导联的R/S＜1。
答案：D
资料来源：
[1]Healio. Learn The Heart. Quizzes and Cases.
[2]life in the fastlane.

来源：https://www.163.com/dy/article/GVKUUKU8053438SI.html
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