血液透析患者要保护好血管通路

孟想成真

■专家简介
高民，东南大学附属中大医院肾脏内科副主任医师、血液净化中心主任，中国非公医协肾脏病分会血管通路学组常委，中国医疗保健国际交流促进会血管外科分会血透通路学组委员，江苏省医院协会血液净化分会常委，江苏省医院协会血管通路学组副组长，南京市血液净化质控管理委员会委员，2018年南京市卫健委人民满意卫生工作者。专家门诊时间：周一全天。
相关权威资料显示，目前慢性肾病患病率达10%，许多患者最终会进展到尿毒症，需要依靠透析或肾移植治疗维持生命。由于肾源缺乏，血液透析治疗一直是世界各国治疗晚期尿毒症的主要方法。随着患者血透时间的延长，血管通路及血管并发症成了影响患者最棘手的难题，如何解决这些问题？本期的名家访谈采访了东南大学附属中大医院肾脏内科副主任医师、血液净化中心高民主任。
透析7年造瘘4次，再陷困境
前不久，一位透析了7年的尿毒症患者李大爷（化姓），因为左上肢动静脉瘘闭塞5天，急匆匆从江苏盐城赶到东南大学附属中大医院肾脏内科住院。因为失去血透的血管通路，李大爷已连续5天无法血透，他随时可能因为尿毒症毒素潴留在体内而危及生命。中大医院肾脏内科血液净化中心主任、国内著名血管通路专家高民副主任医师带领团队紧急攻坚，在上肢已无血管可用的艰难条件下，另辟蹊径，创新性提出“三步走”手术策略，为李大爷成功施行了下肢造瘘，建立了有效的长期透析的血管通路，成功挽救了患者生命。
54岁的李大爷来自盐城，10年前被诊断为慢性肾炎，接受保肾治疗。7年前，检查发现肌酐高于1000微摩尔每升才到当地医院就诊。在当地医院进行腹膜透析治疗1年失败，行左前臂动静脉内瘘成形术，俗称“造瘘”手术。各种原因导致这瘘用了没多久，就出现了内瘘闭塞。当地医院在右前臂重新造瘘，没撑多久再次以“失败”告终。心有不甘的李大爷转到上海一家医院，进行第三次造瘘手术，只一年内瘘再次闭塞……李大爷慕名找到中大医院肾内科血透中心，请高民主任做了左上肢高位动静脉内瘘手术，总算让李大爷平稳透析了4年多，来住院5天前，李大爷的瘘又闭塞了，内瘘闭塞时间长且血栓长达十多厘米，已经无法溶栓取栓或再继续造瘘。李大爷心急如焚，再次慕名来请高主任帮忙解决难题。
下肢造瘘，解决无法透析大问题
高民了解情况后，发现李大爷的血管条件特别差，上肢血管内瘘闭合严重，而且李大爷已经5天没有进行透析治疗，随时都有生命危险。于是，高民制定“三步走”手术战略。
第一步，当天在血液净化中心手术室行右股静脉临时导管置入术，满足短期透析需要，先解决燃眉之急。第二步，3天后高民及其团队为患者行左下肢动静脉内瘘成形术，这也是最关键的一步，为患者长期血透。术后一个多月，李大爷愈合后，就可以通过左下肢动静脉内瘘进行透析治疗。第三步，又过了3天，为了确保准确无误，高民及其团队特意在数字减影血管造影（DSA）下行左颈内静脉长期导管置入术，确保左下肢内瘘伤口愈合前过渡期的血液透析万无一失。
高民介绍，下肢动静脉内瘘成形术，是在下肢的动脉和浅表静脉主干之间通过血管吻合建立血液透析用的血管通路。由于涉及下肢血管，其位置深、结构复杂，手术难度较大，目前很少有医院开展。但是，这项技术相较于人工血管费用更低，且使用自身血管，感染概率低，是上肢血管通路耗竭后的较好选择。同时，大大减少了患者因血管条件不好带来的穿刺痛苦，提高了穿刺成功率。这不仅有利于明显提高患者生活质量，减少并发症，延长寿命，也让更多尿毒症血管条件差且血管通路不畅的患者受益。
事关患者生存，血管通路就是生命通道
高民介绍，近20年来，随着经济发展和医疗保障制度不断完善，透析费用已经不再是威胁尿毒症患者长期生存的主因，而血管通路问题则成为威胁主因。这也是对各国血液透析专业医护人员的重要挑战，专业领域称作“没有血管通路，就没有血液透析”。
高民特别指出，血管通路就是生命通道，患者的血管情况不同，因此各种疑难复杂情况都会出现。为此，中大医院血液净化中心专家组建了血管通路攻坚团队，不断开展各项疑难复杂手术，通过术前专业评估，制定最合适患者的手术方式。目前，该中心已开展自体动静脉内瘘（包括下肢内瘘）、人造血管内瘘、动脉瘤切除、带隧道带涤纶套导管置入术、内瘘经皮血管球囊扩张成形术、中心静脉病变经皮血管球囊扩张成形术、内瘘缩窄、内瘘取栓等各项手术操作，年手术量千余台，积累了丰富经验。同时在彩超引导下进行内瘘穿刺以及复杂内瘘穿刺定位等技术，从多方位解决了患者的各种通路难题。
通讯员 王倩 程守勤

来源：https://www.toutiao.com/article/686174********66510
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