赵振军：最全图文解读《新冠肺炎CT早期诊断和鉴别诊断》（上）

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2月初，国家卫健委发布《新型冠状病毒感染的肺炎的诊疗方案（试行第五版）》，CT影像诊断结果被纳入湖北省临床诊断标准中，“疑似病例具有肺炎影像学特征者”，即为临床诊断病例。
方案发布之后，全国各省市医院的放射科CT扫描工作量激增，但是CT设备短缺、诊断经验不足、CT扫描室易交叉感染等问题也成为提高放射科“产能”的一些挑战，尤其是“如何对新冠肺炎的疑似病例进行正确诊断”，成为放射科医生们短时间内需要强化的一项技能。
为此，广东省人民医院举行了一场特殊的讲座，广东省人民医院放射科行政副主任赵振军做了名为《新型冠状病毒感染CT早期诊断和鉴别诊断》的主题报告。
讲座主要内容包括CT扫描技术和诊断要求、诊断把握原则、典型病例讲解、总体分析思路、影像分析思路、相关病理改变、鉴别诊断原则、总结等。
雷锋网AI掘金志经赵振军主任、影像神探社授权，予以首发。
因讲座内容篇幅较长，AI掘金志将赵振军主任的讲座内容分为上、中、下三篇陆续推出，欲阅后续两篇，可关注：AI掘金志
在1个多小时的讲座中，赵主任围绕了一个核心———筛查过程中遇到疑似病例怎样诊断，深入浅出地分享了多个宝贵的病例。
他提出，排查的时候有四个要求：CT扫描要使用正常剂量，以免丢失细节；其次，要有1.25毫米以下的薄层图像；再次，要将标准重建算法和高分辨率重建算法相结合；最后，还要多平面重组的观察。
在具体的诊断环节，赵主任模仿小区保安的管理方式，提出了一个简洁易记的诊断口诀：从哪里来，来干什么，到哪里去。

• 1、新冠病毒从哪里来？从空气中来，由支气管吸入。吸入有什么表现？多发、外周、胸膜下分布为多。吸到肺里之后病毒扩散，是一个多发性、团块状、烟花样的改变。
  
• 2、来干什么？病人在肺部的表现就是一个磨玻璃病变；细小网格状影子；胸膜下小条索状影子；血管间隙清楚。
  
• 3、到哪里去？沿着肺泡孔扩散。
  

以下是赵振军讲座的精编内容，AI掘金志作了不改变原意的编辑
赵振军：今天主要跟大家谈谈新型冠状病毒感染CT早期诊断和鉴别诊断。为什么要谈这个问题呢？因为我们现在疫情进入到了中晚期，临床开始收治病人。2月13号，广州市卫健委要求所有疑似新冠病人都要做核酸检测和CT检查。
我们医院同样要对住院病人把关，每个住院病人都要做血常规、新冠病毒核酸检测、肺部CT检查。但存在核酸检测时间长、假阴性、感染科床位不够、医用设备和防护用品紧张等问题。目前，我们只能用尽可能多的手段，保证医疗工作的正常开展。
而每个疑似病人、每个住院病人都要做肺部CT检查，影像科医生的工作量非常大。最关键的是，我们在排查过程中，需要把握好每一个CT的鉴别诊断。这就是今天跟大家讲的目的：不讲重症和危重症，也不讲合并感染，就讲筛查过程中遇到疑似病例怎样诊断。
CT扫描和诊断都有哪些要求？

我们诊断标准里面，从流行病学的角度来看：

• 1、临床表现有发烧症状；
  
• 2、白细胞总数正常或减少，淋巴细胞计数减少；
  
• 3、影像学改变。
  

三条都符合的话，就按照疑似病例处理，最关键的就是通过CT判断是不是病毒感染，这是大家非常关心的问题，因此我把这段时间汇总的很多病例和大家进行分享。

首先，排查的时候有什么要求？
我觉得第一，CT扫描的时候不能用低剂量，一定要正常的剂量。为什么不能低剂量？因为低剂量是做肺癌筛查的，也就是说要检查一下到底病人有没有结节，有没有怀疑肺癌的地方，而不能作为诊断时的方法。为什么呢？因为牺牲剂量，就牺牲了扫描的分辨率，也会丢掉一些细节。
特别是早期的新冠病人，他的表现就是一些非常淡的磨玻璃，如果是低剂量，很多细节就解释不了。因此我们诊断要求正常剂量。
第二，扫描结束之后，除了5毫米的扫描，所有的图像一定要重组一个薄层。当然越薄越好，一般我们至少到1.25毫米以下，1毫米甚至0.625毫米都没问题。举个例子（PPT2/45），我们看这个病人是一个5毫米的（左图），两肺有磨玻璃密度的病变。那我们到了1毫米（右图），1毫米的信息跟5毫米的信息有什么差距？
我们把图像放大一下会发现，在5毫米层厚的时候胸膜下还有一条影子，也就是病灶似乎没有到胸膜面，整个病变里面是一个均匀磨玻璃，细节看得不是特别清楚；但是到了1毫米的时候，整个病变一直到了胸膜下，贴近胸膜。在病变里面，我们还看到条状的小叶内的一些间隔增厚。
这些是我们诊断新冠肺炎非常重要的征象。所以，通过薄层我们可以看病变里面的一些细节，而厚层的细节就不那么清楚，所以在诊断过程一定要比较薄的层厚。

第三，我们要求标准重建算法和高分辨率算法相结合。诊断肺癌的时候强调一定要高分辨率算法，什么叫高分辨率算法？就是我们在重建的时候用骨算法。但是，在诊断新冠病人的时候，我们一定要将标准算法和高分辨率算法两者相结合。
举个例子（PPT3/45）。这是5毫米肺部的扫描。看这两下肺是多发的病灶，边界有点模糊；我们在1毫米标准算法的时候，病变周围有点模糊，是渗出性改变，显然这是一个炎症性病变。如果我们用一个骨的算法，原来边界模糊的病变到了高分辨率算法的时候边界就清楚了，那就不是一个渗出性病变了。所以，不同的算法会对我们诊断有影响，高分辨率算法不是看边缘模糊，看的是里面细微的结构，比如说里面的分隔、条索状影子；而标准算法看病灶周边是不是模糊、渗出。
所以我们应该把两个算法结合来看，不能只抓住一个高分辨率算法。

第四，我们还要多平面重组的观察。比如说刚才的病人两下肺很多的磨玻璃灶，有发烧有咳嗽的症状，血象也是正常的，那显然也是我们排查的对象。
CT能够给临床提示什么？我们在横断面的时候是个多发磨玻璃病灶，如果只看横断面，我们诊断会说可能是一个疑似，那就糟糕了，有可能病人又进行观察又进行隔离。
但是我们做冠状面重组的话，病变是沿着支气管走，我们在矢状面重组的时候还出现一些树芽征。按照支气管的分布，沿着支气管造成了一些阻塞、炎症。我们知道新冠病人很少累及到支气管，所以这个病人是吸入性肺炎，不支持新冠病人的表现。

诊断要把握哪些原则

在诊断过程中，诊断的原则是什么？
我觉得有两点：
第一、抓两头放中间。
放射科一定要担得起责任。如果我们看影像学的表现是典型的病毒性感染，我们诊断报告就考虑是病毒性感染。如果我们看到典型的细菌感染，我们诊断也非常明确，考虑细菌性肺炎或者是考虑肺出血、肺水肿。我们抓两头，能够下诊断的尽量下诊断。我们是对看到的CT负责。
当然，不典型的病例还要临床进一步排查，这就是我们讲的抓两头、放中间。
第二、诊断过程中，我们不能只抓住一个方面，我们一定要流行病学、临床表现、实验室检查、CT表现综合分析，不能只抓住一个，否则的话就容易偏差。

在诊断过程中，先给大家看一个典型的病例（PPT6/45），看看从这个典型病例，我们能学到什么东西。
这个病人是一个男性，35岁，主要是发热、咽痛、干咳5天，1月27号收治入院。这个病人5天前不知道什么原因出现发烧（37.5℃），最高到39℃，有咽痛、干咳无痰，没有畏寒、鼻塞流涕这样的症状。
流行病史，病人是1月21号自驾从桂林返回广州，曾在服务区停留。他自己说没有湖北武汉相关人员的接触史，家里面也没有聚集性发病。到了我们医院之后，白细胞正常、中性粒比值正常、淋巴细胞计数正常、C-反应蛋白轻度增高、降钙素原正常。但1月27日核酸检测是阳性，所以这是一个确诊的、阳性的病例。

我们看他的影像学有什么表现（PPT7/45）。病人是一个多发的磨玻璃病变。这些病变外周分布为多，中下肺分布为多，是一个外周的、多发的、胸膜下分布的磨玻璃密度灶，这是我们看到的病变。

我们再对病变特征本身进行分析（PPT8/45）。我们看左下肺的病灶，放大之后能看到里面很多的分隔，细小网格影；胸膜下也出现很多条状的，一些小叶内间隔的增厚；我们还看到血管伸到病变里面但血管边缘是清楚的，这是我们看到影像学的表现。

然后这个病变有什么进展，有什么变化？我们看（PPT9/45），1月28号时左下肺的病变。到了2月2号时，病变在左下肺原来的基础上扩大了。

1月28号，左下肺出现磨玻璃；到了2月2号的时候，磨玻璃密度增高了。所以，有些人说新冠病毒的感染会变成一个实变，实际上就是病变处于不同的时期。早期它是个磨玻璃的改变，进而出现一个实变的转变；到了2月5号的时候病变开始吸收，密度变淡了；2月28号的时候病变基本吸收，残留一些条索状的影子。这就是这个病人病情变化的过程。
要学会问三个问题

知道这个病人的病情变化之后，我们怎么理解？我们看到最近网上有很多关于新冠病人影像学诊断的讲座，那些大咖讲的非常好，大家学得也非常明白，包括我们临床医生也在学。
但是，很多人学完以后对病人进行排查就糊涂了，为什么？因为有很多事情没有理解。
我们就记住一个很好的例子，那就是进到小区里面，小区保安会问你三句话。
小区现在封闭管理，管理特别严，你要回家时被拦在门口不让进。他会问你从哪里来？如果你说我是从东莞回来，那就没问题，因为不是疫区。
再问你来干什么？回答说我住在小区里面，我回家，这也没问题。
他继续问你到哪里去？你又回答我不去哪里，就呆在家里面。这样保安就放心了。
不过，他还要拿体温枪温情地给你一枪，体温36.5℃。结合“临床”，这样才能放你进去。
所以，我们怎么记住新冠病人影像学的诊断过程呢？就记住保安小区所干的事情：你从哪里来，你来干什么？你到哪里去？然后结合临床给你测体温，这就是我们总体思路。

• 1、从哪里来？新冠病毒从哪里来？从空气中来，由支气管吸入。吸入有什么表现？多发、外周、胸膜下分布为多。吸到肺里之后病毒扩散，是一个多发性的改变。
  
• 2、来干什么？病人在肺部的表现就是一个磨玻璃病变；细小网格状影子；胸膜下小条索状影子；血管间隙清楚。
  
• 3、到哪里去？沿着肺泡孔扩散。
  

因此，我们把病人所有影像学表现归纳为这几句话。

好，我们再一步步说从哪里来：支气管吸入。
为什么说病变是多发、外周、胸膜下的分布呢？我们知道，新冠病毒的直径是60～140纳米。病毒的直径非常小。肺泡的直径是200微米，肺泡孔的大小为10～15微米。肺泡孔也好，肺泡也好，病毒比它们小的多。我们从空气中吸到肺里面的病毒数量相当多，像个烟雾团一样。一旦入肺，马上就到了外周、到了肺泡。所以，这就是为什么是外周分布的原因。
到了肺泡里面，肺泡孔是10~15个微米，而病毒是纳米级，所以病毒非常容易通过肺泡孔向周围扩散。我们称之为烟花样形态，就好像烟花在空中爆炸，由一个中心往外周扩散，因此是一个多发的磨玻璃病变。

举个例子，这个病人病毒感染（PPT14/45，左列），像烟花一样的形态，中间向肺泡孔扩散。复查的过程中能看到明显的扩大。
我们再举个例子（PPT14/45，右列），整个外周的分布，能看到明显的肺泡孔扩散。同样，这是我们讲的外周的多发性分布。所以在诊断过程中，如果看到肺部单发的一个小结节、一个小的磨玻璃，我们要当心了。因为病毒数量不会那么少，只是发生局部一点点的病变。
这就是我们提示的病变从哪来，从支气管吸入以后造成肺部的一些多发、外周、像烟花一样的、以病灶为中心往外周扩散的症状，这就是我们讲的新冠病毒感染支气管吸入的特征。

好我们再举个例子（PPT15/45，左上）。
这也是新冠病人，我们看到多发的病变外周的分布，一个中心，向周边扩散的改变。
同样我们再举个例子（PPT15/45，左下），你看外周、多发，像是一个烟花样扩散的病变，而且胸膜下分布。为什么胸膜下分布？那些很小的颗粒一下到了外周。为什么有些病人不像烟花一样的改变，像一个楔形的改变呢（PPT15/45，右下）？
这是一个解剖的原理，肺部外周的肺小叶是怎么分布？层叠样地一层一层地分布。但在中央部分，肺小叶没那么成熟，所以它发展起来会出现一个圆形的。而外周因为肺小叶是一层一层叠起来的分布，小叶间隔非常成熟，所以会出现我们讲的长条状的，沿着胸膜下走。
知道分布情况后，那我们看这个病人（PPT15/45，右上）。
他也是一个多发，有发烧症状、血象正常，临床怀疑是否为新冠肺炎。我们看病变沿着哪里走呢？病变本身由很多的小结节构成，并不是我们所说的像磨玻璃、像烟花一样，而且病变沿着支气管走，并不像烟花一样扩散，所以这个病人经排查不是新冠，而是吸入性肺炎。

好，我们再举个例子（PPT16/45）。这个病人也是发烧，血象正常、白细胞相对不高，我们看到两肺也是多发磨玻璃改变，临床也怀疑是否为新冠肺炎。
我们做个冠状面，看病变局限在哪个地方———上肺肺尖，那么这与我们讲的新冠病人病毒感染吸到外周，两下肺外周分布为主的结论相违背。不会存在病毒感染只在肺尖而两下肺没有的现象，那么这个病人显然不是新冠肺炎。
后来知道，这个病人是卵巢癌的化疗药物导致肺泡损伤、肺水肿，从而造成这种改变。

我们再看新冠肺病人（PPT17/45，左列），我们看到多发的、外周的分布。那么病人是一个烟花样的形态，一个以中心向周围爆炸性地进行肺泡孔的扩散。
然后我们再看一个病人（PPT17/45，右列），这个病人也是我们需要排查的病人，有发烧咳嗽的症状。做了CT检查以后看到磨玻璃病变，临床一看到肺部磨玻璃病变就紧张了。
把图像放大后，我们可以看到，病变血管周边是一个模糊的改变，所以病变是从哪里来？我们看一下血管，血管周边模糊。所以我们认为，这个病变不是从支气管来，而是从血管来。因为血管周边是模糊的，血管间隙非常不清楚，而我们新冠病人病例（左列）放大之后，血管周边是清楚的。
而且，病人的血常规中嗜酸性粒细胞非常高，所以他是嗜酸性粒细胞的肺浸润。

好，我们再举个例子（PPT18/45）。
这个病人也是发烧、肺部也是磨玻璃病变，血象、白细胞不高，淋巴细胞低，这是不是疑似病例呢？做完CT检查后，诊断报告两肺多部分发生磨玻璃病变，新冠病毒不除外，又请我们会诊。
我们看到这个病人的CT薄层，确实是一个磨玻璃病变，我们不能除外新冠肺炎，但是做冠状面重组时候，我们可以看到小叶间隔是明显增厚的，而且是一个结节状增厚。
所以这个病变从哪里来？它不是支气管吸入的，而是从淋巴道过来的。我们再结合病史问病人，他自述是一个胰腺癌患者，因此我们考虑这是胰腺癌的肺淋巴道转移，这个病人也不是一个新冠患者。
所以我们把握的第一件事，从哪里来？一定是支气管吸入。
因为病毒非常小，它一定是吸入到肺部，从外周一直扩散到了肺泡。而且呈外周分布及重力分布特征，两下肺的背侧、外周部分较多，病变为肺泡孔扩散、烟花状，由中心向周围膨胀。这是我们讲的从支气管吸入的特征。
（未完待续）
《新冠肺炎CT早期诊断和鉴别诊断》第二篇内容预告：把握第一件事“从哪里来”之后，第二件事是判断新冠肺炎“来干什么”。在中篇讲座中，赵振军主任着重分析了新冠肺炎病毒与细菌的不同病理表现及其原理，而这些影像学改变是帮助医生进行诊断的关键因素。
首发平台：AI掘金志

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