肺部CT影像解析—磨玻璃影鉴别诊断

忠信

影像征象在疾病诊断中非常重要，特别是一些典型的征象往往能起到关键的诊断作用，可以缩小鉴别诊断的范围。若能从来源、病理、临床等方面全面了解各个征象，加深对影像征象的理解，对疾病的诊断会更加准确。


磨玻璃影


一、磨玻璃影概述
磨玻璃影即磨玻璃样不透光影，是一种肺部CT征象，指肺密度轻度增高，但其内仍可见血管纹理的病变阴影。它的密度低，CT值通常为负值，这是一个非特异性术语，当然它一定是不掩蔽其中的血管或支气管边缘的，如果血管影被掩蔽了就该称之为“实变”。其主要分为弥漫性GGO和局限性GGO，后者形似结节又称为磨玻璃结节（GGN）。肺弥漫性磨玻璃征较难确定，甚至可以累及整个肺，影像识别相对困难。

图示：双肺弥漫磨玻璃影
二、磨玻璃影CT特点
看到一个影像学典型征象，知其然，还要知其所以然。了解磨玻璃影之前，不如先看一看肺脏的解剖及磨玻璃影形成的病理生理基础。
肺器官是由肺的气道系统、血管系统及间质系统三者组合成：
气道系统 支气管到细支气管并延续到肺泡。
血管系统 由肺动脉到细小肺动脉到肺泡的毛细血管，细小的肺静脉到肺静脉。
间质结构 由支气管动静脉、淋巴管组成。
在正常肺组织中，支气管树逐级分支，终末细支气管分出以后，肺泡自呼吸细支气管、肺泡道、肺泡囊后分出， 肺实质即指上述肺内各级支气管及其终端的肺泡结构，也是与换气结构有关的结构。

肺小叶模式图
肺间质是与支架结构和与液体交换相关的结构，其主要分布在：支气管动脉鞘（肺动脉周围）、肺泡间隔、小叶间隔及肺静脉周围和脏层胸膜下。而次级肺小叶是肺结构和功能的最基本解剖单位，是被纤维结缔组织间隔包绕的最小肺单位，大小约1-2cm。

图示：次级肺小叶和肺间质

图示：次级肺小叶和包围次级肺小叶的间质
磨玻璃影的本质主要是肺间质改变，亦有部分肺实质病变参与。磨玻璃影是HRCT上肺密度模糊地增高，它不掩蔽其中的血管或支气管边缘，是形态性异常的平均容积太小，不能在 HRCT 上清晰对比的结果。


CT上正常肺密度是略高于空气的，一方面是由含气腔隙和小气道内空气之间的平衡决定，另一方面是比空气密度更高的软组织结构，而不是单独可见的软组织结构。这些软组织结构包括间质肺组织、肺泡壁、小气道和毛细血管以及毛细血管内的血液。所以磨玻璃影可以反映多种异常，可见于气腔病变，间质增厚，部分肺泡萎陷（肺不张）， 毛细血管容量增加，或它们的组合。
肺泡壁间质增厚：因肺水肿、肺血流灌注异常（肺栓塞、肺血管炎）及间质纤维化，细胞堆积，局部含水量组织量增加使密度增高。体液分布于间质及肺泡腔内，并因重力作用弥漫性的沿下垂气腔积聚，又由于广泛的部分充填气腔而形成典型的沿下垂分布的特点。

图解：急性肺水肿：肺泡壁水肿，肺泡间隙水肿，玻璃样变


肺泡腔塌陷、肺泡容积减小致含气量下降：因胸膜下间质增厚、小叶间隔及肺泡间隔肺纤维化限制了肺泡的扩张，或肺泡上皮II型细胞分泌的肺泡表面活性物质减少导致肺泡膨胀不全，使透明度下降。

图解：机化性肺炎， CT显示双肺下叶实变并下叶容积缩小
组织病理图解：纤维化致肺泡间隔增宽，肺泡腔缩小
液体或细胞部分填充肺泡空间：因液体（渗出液、漏出液、出血）、纤维性渗出、附壁生长的细胞或脱落的细胞、受损细胞碎片等，部分或间叉充填肺泡使肺透明度下降。肺泡空间被填充而又未完全替代，可能是磨玻璃影形成的原因之一。
三、注意与假磨玻璃影鉴别
并不是所有的磨玻璃样的改变都是真正的磨玻璃影，还需与假性磨玻璃样改变相鉴别：
① 用常规CT扫描时，密度较低的小结节由于部分体积效应可呈磨玻璃征样表现；
② 如果患者未憋好气，在吸气不全时扫描，正常肺组织可表现为磨玻璃征，尤其以坠积部位明显，采用俯卧位扫描可消除；

图示：左图为正常吸气时影像，右图为呼气相影像，可见“假磨玻璃影”
③ 在HRCT上显示的间隔旁肺气肿时，无肺气肿的肺野于有肺气肿的肺野比较，密度较高， 其内亦可见血管影，而非病变所致的磨玻璃征，在出现的部位、分布的范围、形态、边界及伴随征象等方面均与肺内病变的磨玻璃征不同，在诊断中必须结合临床，加以鉴别。
在评估肺实质的密度时，将肺实质的密度与气管或支气管内的空气做比较是很有用的，如果气管内的空气是灰的而不是黑的，那么肺实质内的高密度影或“灰影”就并没有什么意义。
四、区分缓急很重要
磨玻璃影有重要意义，因为它常说明有进行性、活动性及潜在的可治疗的病变。在急性症状的病例中，有磨玻璃影很可能伴有活动性病变。例如，在AIDS和急性呼吸窘迫病例中，HRCT 磨玻璃影可正确预测有肺孢子菌肺炎。在有亚急性或慢性症状的病例中，磨玻璃影也提示活动性病变的可能，虽然此时肺纤维化也能导致该表现。


当考虑磨玻璃影的鉴别诊断时，重要的是要知道患者的症状是急性、亚急性还是慢性的。在这些磨玻璃影原因中，呈典型急性表现的是肺水肿、肺出血；各种肺炎，尤其是诸如肺孢子菌肺炎的非典型肺炎， 病毒性肺炎，支原体肺炎，急性间质性肺炎（AIP）及其他原因的弥漫性肺泡损伤（DAD）。还包括ARDS、慢性间质性 肺炎的急性恶化、急性过敏性肺泡炎，吸入性肺炎等等，可表现为中央性分布、弥漫性、斑片状、上叶或下叶为著。比如肺水肿表现为中央部蝶翼状影。

图示：磨玻璃影的鉴别诊断

图示：双肺多发的磨玻璃密度影，弥漫性肺泡出血
对于亚急性或慢性症状病人，磨玻璃的分布以上叶、中肺或下叶为著，若伴有结节及其他表现的更有助于鉴别诊断。如下图所示：

图示：类风湿性关节炎所致的间质性改变
五、磨玻璃影诊断流程
如磨玻璃影伴有明显网影，应对网影作辨认，进一步判断有无牵拉性支气管扩张，则可能是小叶内间质增厚的表现。
具体诊断流程可参考一下算法步骤：

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