2021 CSCO 分化型甲状腺癌诊疗指南系列解读—刘志艳教授解析病理诊断篇

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引言
病理是诊断的金标准，在分化型甲状腺癌（DTC）术前评估、复发风险分层、指导临床诊疗过程中均发挥重要作用。《2021版中国临床肿瘤学会（CSCO）分化型甲状腺癌诊疗指南）》（以下简称《指南》）在结合我国国情的基础上吸收了甲状腺癌领域的最新进展，为中国DTC的诊疗提供了最新的权威证据支持1。医脉通特邀上海交通大学附属第六人民医院刘志艳教授解读《指南》中病理诊断部分。
专家简介

刘志艳 教授

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  上海交通大学附属第六人民医院病理科主任，四肢显微外科所组织病理研究室主任、肿瘤病理研究室主任、硕士生导师
  
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  国家公派留日博士、美国密歇根大学访问学者
  
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  中华医学会中华病理学分会头颈部学组委员
  
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  中国抗癌学会肿瘤病理专业委员会委员
  
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  中国研究型医院学会病理专业委员会委员
  
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  中国研究型医院学会超微与分子病理学专业委员会常务委员
  
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  中华医学会肿瘤学分会甲状腺专业委员会委员
  
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  中国临床肿瘤学会甲状腺专业委员会常务委员
  
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  中西医结合学会甲状腺与甲状旁腺委员会常务委员
  
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  中国医疗保健国际交流促进会甲状腺学会委员
  
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  中国研究型医院学会病理专业委员会委员
  
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  中华病理学杂志通讯编委
  

病理学在甲状腺癌诊断、提出可能的病因学证据或线索、预后复发风险分层、提供系统性治疗依据以及评价疗效中均有重要价值。病理诊断方法主要包括细胞学诊断（细针穿刺细胞学）、组织学诊断（术前或复发性肿瘤的粗针穿刺；术中冰冻病理诊断；术后组织病理）、细胞免疫化学/免疫组织化学、分子病理学、电镜。《指南》细化了不同阶段下病理检查的推荐等级，详细说明了甲状腺细针穿刺（FNA）细胞学Bethesda诊断系统及其临床处理规范，强调了甲状腺癌组织学类型及其亚型的重要性。

表1：不同阶段病理诊断方法推荐

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  指南推荐：依据不同的阶段，选择适宜的病理诊断方法
  

解读1：术前UG-FNA是甄别甲状腺结节良恶性的首选方法
超声引导下甲状腺细针穿刺（UG-FNA）适用于首诊可疑恶性的甲状腺结节、考虑复发、转移性甲状腺癌的确诊。术前FNA细胞诊断准确率高，可有效节约医保资源、减少不必要的诊断性手术。FNA规范的细胞学报告一般采用美国Bethesda六分类报告系统。
在欧美、日本和韩国等国家和地区，UG-FNA细胞学检查是术前常规检查项目之一。《指南》将术前UG-FNA作为I级推荐（1A类），这是首次在中文指南中以1A类证据推荐术前FNA细胞学检查。对于Bethesda Ⅲ类（AUS/FLUS），因具有不充分的细胞和/或结构异型性，诊断恶性困难，重复FNA难以解决这一诊断难题，但分子检测有助于甲状腺乳头状癌的诊断。但是，由于Bethesda Ⅳ类（FN/SFN，HCN/SHCN）诊断标准除了需明确无乳头状癌细胞学特征外，尚需明确血管或包膜浸润，细胞学难以对后者进行评估，无法准确诊断甲状腺滤泡癌（FTC ）和 嗜酸细胞癌（HCC），如分子检测到高风险突变，可能有助滤泡腺癌的诊断。
解读2：术中快速冰冻病理及细胞印片的应用
术中快速冰冻切片诊断建议用于淋巴结转移、手术切缘、甲状旁腺的判定。术中快速冰冻病理检查在诊断与鉴别诊断滤泡性肿瘤方面作用有限。手术标本细胞印片细胞学检查有助于判定甲状腺乳头状癌细胞核（细胞核大小和尺寸、核膜不规则、毛玻璃核）、髓样癌细胞核（胡椒盐核）特点，在甲状腺乳头状癌与髓样癌、滤泡性肿瘤的鉴别诊断中具有重要意义。
解读3：术后应行常规病理检查，区分组织病理学类型
根据WHO甲状腺肿瘤分类，DTC主要包括甲状腺乳头状癌（PTC）、FTC 和HCC2。对形态学为PTC的病例，在可能的情况下进一步报告可能提示不良预后的组织学亚型，如高细胞亚型、柱状细胞亚型、实体型及鞋钉亚型等；如所含对应肿瘤成分达不到某一亚型的诊断标准，应注明提示不良预后的组织学亚型所占比例。PTC的脉管侵犯多数是淋巴管侵犯，而FTC及HCC更容易血管侵犯；HCC除血管侵犯外，亦可发生淋巴道转移。对形态学为FTC和HCC的病例，需评估血管内癌栓数量。对于淋巴结转移，应评估最大病灶大小、是否微小转移、转移淋巴结被膜外是否有侵犯。

表2：术前甲状腺细针穿刺细胞学Bethesda诊断系统
及临床处理规范

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  指南推荐：强调分子诊断在Bethesda Ⅲ类/Ⅳ类中的应用
  

解读1：分子检测，辅助诊断
近年来，随着分子生物学的突飞猛进，分子检测在甲状腺结节的良恶性鉴别方面发挥了越来越重要的作用。《指南》推荐对于 FNA 的 Bethesda Ⅲ级（AUS/FLUS，意义不明确的细胞非典型病变/意义不明确的滤泡性病变）以及 Bethesda Ⅳ级（FN/SFN，滤泡性肿瘤或可疑滤泡性肿瘤；HCN/SHCN，嗜酸细胞肿瘤或可疑嗜酸细胞肿瘤）进行分子检测（2A类），包含某些特定的基因变异（如BRAF V600E、RET/PTC、RAS、PAX8/PPARγ等）。分子检测的结果需要结合FNA细胞学结果、术后病理特征等由病理医生进行解读。
解读2：分子检测，助力评估复发风险和制定治疗方案
除辅助诊断外，分子检测在甲状腺癌复发风险分层以及治疗方案制定的方面具有重要的指导意义。BRAF、RAS以及RET等基因是MAPK及PI3K-AKT信号通路中的关键基因，这些基因的突变或重排在甲状腺癌的发生及发展中发挥着重要作用，另外TERT启动子突变以及TP53基因突变等也在甲状腺癌进展过程中具有重要意义。有研究显示，BRAF/RAS和TERT启动子双突变具有协同效应，较单基因BRAF或RAS或TERT突变的甲状腺癌更具侵袭性3。不仅如此，基因变异（如BRAF突变等）可影响患者碘治疗的疗效。
精准治疗的前提是精准诊断，对于晚期患者而言，分子检测有助于精准识别靶向药物受益人群。指南建议对于晚期的、侵袭性的、危及生命的肿瘤推荐行基因组检测有指导意义的基因突变（ALK、NTRK、RET、dMMR、MSI 以及 TMB等）。
参考资料
1. 中国临床肿瘤学会指南工作委员会. 中国临床肿瘤学会（CSCO）分化型甲状腺癌诊疗指南（2021）［M］.人民卫生出版社.
2. LLOYD RV, OSAMURA RY,KLoPPEL G,et al,WHO classification of tumours: Patholog and genetics of tumours of endocrine organs[J]. Lyon: IARC,2017
3. 罗定远,廖健伟.甲状腺癌基因检测与临床应用广东专家共识(2020版)[J].中华普通外科学文献(电子版),2020,14(03):161-168.
4.刘志艳. 分化性甲状腺癌形态学谱系与分子生物学特征[J]. 中华病理学杂志. 2020,49,(3):284-288.

来源：https://www.163.com/dy/article/GPM8LN29053438SI.html
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