增强MRI——心血管疾病诊疗全程中的“大侦探”！

孟想成真

*仅供医学专业人士阅读参考

大咖讲堂-心内科临床与影像诊疗病例讨论会
“为加强影像科室与临床科室的沟通与协作，中国健康促进与教育协会特别发起并主办《精准有加-影像与临床诊疗病例讨论会》项目，助力促进各个层面学科的交叉与融合，提升疾病从精准诊断到精准治疗全程化管理。‘医学界’为此项目精彩内容进行了梳理，并将以系列报道的形式将会议的精彩内容一一重现，以飨读者。”
本期小编选取了中国医学科学院阜外医院心内科程怀兵医生与影像科杨淑娟医生、中山市人民医院心内科何阳胜医生等专家所带来的病例汇报，为大家讲述增强核磁共振成像（MRI）在心血管疾病的诊断、危险分层与预后评估中所承担的重要使命，现在就请各位读者跟随小编穿越回心内科会议现场吧。
01
增强MRI在心肌炎中诊疗中有何优势？
02
增强MRI如何帮助冠心病鉴别诊断？
增强MRI在心肌炎中的诊疗价值

心肌炎是一种由多种传染性和非传染性疾病引起的心肌炎症性疾病，可进一步导致急性、亚急性或慢性疾病。心脏MRI（CMR）是诊断或排除急性和慢性心肌炎各种表现的主要成像方式，接下来程怀兵与杨淑娟医生所汇报的病例，向我们展示了CMR在心肌炎患者诊疗过程中的应用价值。
病例一
患者2020年2月曾因心悸等症状于他院就诊，检测显示心肌肌钙蛋白I（cTn I）与N端前B型利钠肽（NT-proBNP）水平显著增高，冠状动脉造影检测显示患者左、右冠状动脉无明显狭窄。同年3月，患者再发心悸症状，心电监护提示室性心动过速（室速）。
2020年4月，为求进一步诊治来到医院就诊，实验室检测显示患者白细胞介素-6（IL-6，7.11 pg/ml）、cTn I（0.025 ng/ml）以及NT-proBNP（778.50 pg/ml）水平显著增高。经动态心电图检测发现，患者存在频发性室性早搏（室早）、室速；偶发性房性早搏（房早）等症状，且心电图形态复杂多样，电生理检查同样显示患者存在多形性室速，提示患者心脏可能存在多个部位病变，需进一步检测排查。
随后患者进行心脏超声检查，提示患者心脏左室增大、左室壁运动异常且左室收缩功能减低。胸部电子计算机断层扫描（CT）检测显示，患者冠状动脉存在散在钙化。患者心脏电影磁共振成像（cine-MRI）序列长轴方向影像显示，患者左、右室心腔稍饱满，左室侧壁小梁增多增粗，并伴有运动减弱及不协调的表现，右室心间有一气室样膨隆（图1）。

图1-4 患者CMR检测结果（向左滑动查看更多）
短轴方向影像提示，患者左室中段前壁明显变薄且运动减弱，患者左心室内径（LVD）为58 mm、左室射血分数（LVEF）为24%、心输出量（CO）为5.1 L/min、左室舒张末期容积指数（LVEDVI）为105 ml/m2（图2），评估患者心脏收缩功能略有减低。
T1加权（T1WI）序列与T1压脂序列未观察到患者伴有明显心肌脂肪浸润，T2脂肪抑制（STIR）序列显示左室前壁、右室存在高信号考虑可能为心肌水肿（图3）。MRI-钆对比剂延迟增强（LGE）图像显示，患者强化范围广泛，左室、右室均存在受累。不仅如此，患者心外膜、心肌肌壁间及心内膜亦有受累的情况，且不按照冠状动脉供血区走行（图4）。杨淑娟医生表示，综合患者影像检测信息，可排除心肌梗死、左室优势型致心律失常型右室性心肌病或原发性扩张型心肌病，最终考虑患者为心肌炎，后经病理检测证实为巨细胞心肌炎。
附上精彩病例视频

对于CMR在心肌炎患者诊疗中所具有的独特优势，杨淑娟医生总结道，《美国心脏病学会杂志》（JACC）曾有一期回顾话题 [1] 指出，CMR在对心肌炎患者进行检测诊断时具有较高的特异性（87%-88%）和敏感性（78%-80%），并可对心内膜心肌活组织检查（EMB）技术进行指导，帮助临床医生更准确地寻找发现病变位置，助其进行更为准确地活检。
增强MRI在冠心病中的诊疗价值

中山市人民医院心内科何阳胜医生通过对一例冠心病合并高血压患者诊疗过程进行回顾汇报，为我们展现了CMR在为此类患者进行诊断与鉴别诊断时所发挥的巨大作用。
病例二
该患者因“反复胸部闷痛2年余，再发1周”来到医院就诊，伴有高血压20余年以及长期失眠病史，肺部及腹部查体无明显异常。心电图检测显示，患者呈窦性心动过缓，胸前导联存在T波倒置。胸部X线检测显示，心脏影像成楔形改变，心界向左扩大。初步诊断患者为冠心病（急性冠状动脉综合征，冠状动脉支架植入术后，心功能Ⅰ级）合并高血压病3级（很高危组）。
何阳胜医生表示，此时临床医生面对该患者需要思考一下几个问题：
①该患者血脂、血糖水平如何？是否伴有高血脂症或糖尿病？
②患者冠状动脉支架数量、位置等情况如何？是否出现支架内再狭窄？
③患者靶器官是否受累？是否伴有其他高血压继发因素？
④患者心功能水平如何？是否伴有心肌纤维化？
伴随上述临床诊断思考与疑问，何阳胜医生为患者进行了进一步的实验室及心脏影像检测。实验室检测结果显示，患者血糖、血脂水平正常，心脏超声检测同样未显示出明显异常，初步考虑患者胸部闷痛症状为不稳定性心绞痛。但患者冠状动脉支架情况、靶器官受累情况以及心功能情况则需进一步进行心脏增强CT、增强MRI以及冠状动脉造影术（CAG）检测。
相关研究[2]显示，钆布醇MRI心肌灌注成像可用于指导慢性冠心病管理与检测，且患者冠状动脉血运重建率更低，不会增加其12个月内的主要心脏不良事件（MACE）发生概率。但临床实践过程中仍需预防对比剂为患者带来急性肾损伤的可能，而此例患者肾小球滤过率（eGFR）为32.64ml/（min×1.73m2），肌酐水平为176 μmol/L属于高危人群。因此，需为患者选择低渗对比剂并减少使用剂量，同时避免使用肾毒性药物。
患者冠状动脉造影检测显示，患者左冠状动脉前降支、旋支均置有支架且血管内血流通畅无明显异常。而患者右冠状动脉中段存在中度狭窄，但不足以导致患者出现胸部闷痛症状（图5）。进一步CMR检测显示，患者心脏左室中段、前端室间隔、心尖部心肌改变，考虑陈旧性心肌梗死；室间隔增厚、心室壁厚度增加、左心室腔扩张，考虑高血压心脏病改变。

图5 患者冠状动脉造影检测影像结果
综上，造成患者胸部闷痛症状的主要原因有以下几点：
①心绞痛（心脏微小血管供血不佳）；
②高血压性心脏病（心肌微循环缺血）；
③睡眠障碍（焦虑情绪影响）；
④消化道症状（慢性胃炎）。
附上精彩病例视频


在给予患者对症治疗后，患者症状得到明显改善。通过此例患者，可以看出在临床实践过程中患者往往伴有多种疾病，而其症状多为多种疾病互相影响产生的结果，临床工作者需加以鉴别，准确把握患者病情。“而CMR在测量患者心室容量、质量方面更为精确，是对患者症状鉴别、心功能与心肌纤维化评估的首选检测手段，可为临床诊断提供较大帮助。”何阳胜医生总结。
CMR在心血管疾病诊疗中的优势
通过上述两例病例汇报，可以看出CMR可以对患者心脏生理或病理特征进行很好的检测、观察。CMR为多参数成像，能够把疾病的特征一一显现出来，与超声和CT等传统的单参数成像技术比较，具有良好的空间、时间和软组织分辨力等优势，可以与超声心动图一样显示心脏结构和功能。
同时，CMR亦可以通过多序列成像或是结合钆对比剂显示心肌水平的组织学特征，对炎症（充血和水肿）、坏死和纤维化等疾病诊断提供信息，兼顾了技术的无创性和功能评估的准确性，平衡了诊断时的可靠性和鉴别时的全面性，同时CMR也是目前评估心脏结构和功能的“金标准”，显现了在预测预后和指导治疗方面的双重价值。
因此，CMR可在多种心血管疾病的诊断中发挥出重要作用。《无创性心血管影像学技术临床适用标准中国专家共识》[3]中指出，CMR在冠心病（冠状动脉狭窄、心肌缺血、心肌梗死等）、心肌病（肥厚型心肌病、扩张型心肌病、心肌炎等）、心律失常以及心脏瓣膜病的诊断中均可提供重要的诊断依据。
钆布醇（加乐显）是高浓度高弛豫率增强磁共振对比剂，浓度是其他对比剂的两倍，具有更好的成像效果。多项研究证实其在心血管疾病MR诊断中具有更优的价值。GadaCAD研究显示，钆布醇增强CMR在诊断冠心病方面具有较高的灵敏度和特异度，27.8%的患者可诊断为CAD（定义为≥70%的QCA狭窄[4]，基于研究结果，钆布醇是获FDA批准目前唯一用于CAD的诊断的对比剂。一项发表在2019年《新英格兰杂志》的多中心、随机对照研究MR-INFORM研究显示，基于钆布醇增强心肌灌注成像指导的治疗策略非劣于FFR[5]。一项发表在2020年JAMA Cardiol前瞻性研究显示：钆布醇增强CMR可用于评估COVID-19感染康复的患者的心肌损伤情况[6]。
总结
我国心血管病患病率仍处于持续上升态势，心血管疾病患病人数高达3.3亿人[7]。早诊早治仍是心血管疾病防治重中之中。相信今后随着技术的发展，特别是随着放射科医师与心血管科医师的共同努力，心血管CMR成像必定将发挥更好的诊断作用，共同提升心血管疾病诊治水平。钆布醇是高浓度磁共振对比剂，也是目前唯一被美国食品药品监督管理局（FDA）批准用于CMR的钆对比剂，有利于发现更多微小的病灶，助力心血管疾病早诊早治。
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《精准有加》临床与影像结合完整病例视频
参考文献：
[1] Bang V, Ganatra S, Shah SP, et al. Management of Patients With Giant Cell Myocarditis: JACC Review Topic of the Week. J Am Coll Cardiol. 2021 Mar 2;77（8）:1122-1134.
[2] O'Rourke MF, Adji A. Magnetic Resonance Perfusion or Fractional Flow Reserve in Coronary Disease. N Engl J Med. 2019 Dec 5;381（23）:2276.
[3] 中华医学会心血管病学分会影像学组, 中国医师协会放射医师分会心血管专业, 委员会. 无创性心血管影像学技术临床适用标准中国专家共识 [J] . 中华心血管病杂志, 2020, 48（11） : 906-921.
[4] Arai AE, et al. J Am Coll Cardiol. 2020;76(13):1536-1547.
[5] Nagel E, et al. N Engl J Med. 2019;380(25):2418-2428.
[6] Puntmann VO, et al. JAMA Cardiol. 2020;5(11):1265-1273.
[7] 中国心血管健康与疾病报告编写组. 中国循环杂志. 2020; 35(9): 833-854.
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来源：https://www.163.com/dy/article/HAGDVA300514ADUL.html
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