筛查冠心病，冠脉CTA与冠脉造影

丁忠运

冠脉CTA全称是冠脉CT血管造影，其中，字母A代表血管造影，因此这个检查本身也是一种冠脉造影的形式，只不过是通过CT成像的方式来实现。另外，其本身也是需要用到X线的成像方式，因此具有放射性。此外，在CT扫描前也是需要打造影剂来实现成像的目的，主要是通过注射造影剂到静脉系统后随血液返回心脏，经上腔静脉，右心房，右心室，肺动脉，左心房，左心室，主动脉，再到冠状动脉，这样一个循环的过程，造影剂进入冠脉，扫描启动，检查开始。


    冠脉造影呢，通常说的是经导管选择性冠脉造影，共同特点就是都需要X线，造影剂，不同的是导管的操作需要心内科医生进行操作；需要穿刺手腕部位的桡动脉，沿着动脉系统送导管送到冠脉开口后再打造影剂，因此需要的造影剂量会少一些；会选择一些体位或者说角度拍片子，整体来说射线量也会少一些；术中如果发现血管狭窄比较重，可接着进行介入治疗，包括做支架，球囊扩张这些。


    对于如何选择冠脉CTA及冠脉造影，我们有些思考


    思考1 患者倾向选择冠脉CTA，不同意做冠脉造影，对吗？


    对于这个问题，要辩证来看，首先说我是非常能理解的。相比较冠脉CTA，冠脉造影需要住院，且花钱稍多。对于症状不典型，有需要排除冠脉狭窄的病人，或者说中低冠心病可能性的病人，可以考虑。当然这不是唯一的检查，我们也可以选择平板运动试验或运动负荷心肌灌注显像。对于高可能性的患者，建议直接冠脉造影，比如症状典型，心电图典型ST段压低或抬高，心肌酶升高或者先前确诊了之后再发典型症状等，这样没有必要再做CT了。因此，这里有个选择问题。笔者上周门诊看过一位老年男性，危险因素明确，胸闷症状持续，症状典型，当时建议是住院冠脉造影，但是患者及家属对我的决定很不理解，要求冠脉CTA，在做完心电图后发现是急性心肌梗死。


    思考2 胸部CT平扫发现冠脉钙化，是否需要做冠脉CTA。


    疫情期间，全北京有段时间入院需要做胸部CT，不少人发现冠脉钙化来诊，并做冠脉CTA。我想这个认识可能存在误区。确实冠脉CT可以发现血管狭窄，但是胸CT发现的是钙化斑块，密度很高，如果点状或者轻微钙化，当然可以，但是如果明显的钙化，我想其实是不需要再做冠脉CTA了，因为根本显示不清楚管腔情况，需要做冠脉造影。另外，是不是所有人都要做冠脉造影，也不一定，病人本身没有症状，心电图无异常，其实是可以先保守治疗的。


    思考3 心内科大夫看冠脉处理图像和报告结果决定是否做冠脉造影


    经常我们看到冠脉CTA报一些临界病变狭窄，比如50-69%，对于这部分患者，有时候即使症状不典型或者没有症状，也会被建议做冠脉造影，谈不上检查错误，只是说需不需要做冠脉造影，其实可以在诊断冠心病基础上，结合一些功能学检查，比如我们之前说的平板运动试验。当然，如果说症状典型，危险因素明确，你安排做个造影，我不反对，毕竟冠脉造影的安全性很高，而且准确，到时候能进一步让病人放心了。对于冠脉CTA报的重度狭窄，或者分析图像明确有狭窄情况，安排冠脉造影是可以的，没有问题。由于冠脉造影的普及，现在有些心内科医生对造影图像看的比冠脉CTA更熟悉了。


    对于冠脉CTA，心内科医生要学会读片，读MIP，读CPR，读断层，从多个角度分析，充分利用影像资源。对于冠脉造影，要学会读图，读体位，读狭窄，读是否需要介入干预。总之，这两种检查本身是非常好的工具，心内科医生要充分利用好手头工具，有的放矢，筛查合适人群，合理开取检查，细致分析图像资料，给予病人最好的治疗方案。