利钠肽和心脏超声，诊断心衰的一对好搭档

Good

生物标志物和心脏影像学检查，尤其是利钠肽（NP）和经胸超声心动图（TTE），在心力衰竭的筛查、诊断、风险分层、治疗效果评估以及监测中发挥重要的作用。近期，欧洲心脏病学会心力衰竭协会发表共识文件，就生物标志物和影像学检查相结合用于心衰领域进行了推荐，特别是用于射血分数保留的心衰（HFpEF）的诊断。
筛查
在一般人群中，系统筛查心衰可能不具有成本效益。对于患有心衰易感疾病（例如高血压和糖尿病）的患者，可以考虑进行筛查，以确定需要开始心脏保护治疗的亚临床心衰。
目前对于高血压和糖尿病患者进行心衰筛查的一种可能的替代方法是两步法：先检测利钠肽或者高敏肌钙蛋白（hs-cTn），如果标志物水平升高进一步行经胸超声心动图检查。标志物水平升高即BNP＞50 ng/L、NT-proBNP＞125 ng/L或hs-cTn＞正常参考上限（URL），以及重复测量水平升高（包括hs-cTn小幅升高）。这种方法应在专门的研究中进行评估。
ESC高血压指南建议在特定的情况下进行超声心动图评估，包括：（1）存在心电图异常或左心室功能障碍的体征或症状（I类）；（2）检测到左心室肥厚，可能影响治疗决策（IIb类）。2019ESC糖尿病指南不建议将生物标志物常规用于心血管风险分层（III类），没有关于超声心动图的具体建议。ESC立场文件指出，对高血压和糖尿病等高危人群进行利钠肽检测有助于有针对性地启动预防措施，包括肾素-血管紧张素系统拮抗剂的药物滴定。
诊断
使用利钠肽来诊断急性心衰已经得到指南的推荐；而非急性心衰，尤其是射血分数保留的心衰和射血分数轻度降低的心衰（HFmrEF）的诊断具有挑战性。
HFA-PEFF和H2FPEF评分可以规范HFpEF的诊断。HFA-PEFF评分包括利钠肽，但与更简单的H2FPEF评分相比，其相对诊断性能尚不清楚。HFpEF的诊断标准需要结合影像学和生物标志物，而HFmrEF可以在不评估利钠肽的情况下进行诊断。
HFA-PEFF首先评估危险因素和运动不耐受情况，然后根据功能、形态和生物标志物三个方面判断HFpEF的可能性。高HFA-PEFF评分诊断HFpEF的特异性可达93%，低HFA-PEFF评分排除HFpEF的敏感性为99%。中等HFA-PEFF评分的患者需要进一步评估运动超声心动图或有创测量心脏充盈压。
H2FPEF评分包括肥胖、高血压、房颤、肺动脉高压、年龄超过60岁和充盈压增加。根据分值，HFpEF可能性分为低（0-1分）、中（2-5分）、高（6-9分）三类。
HFmrEF的诊断标准包括：（1）心脏结构和/功能异常导致的症状和/或体征；（2）利钠肽水平升高和/或肺部或全身充血的客观证据；（3）LVEF值为41%-49%。因此，在有充血征象的情况下，利钠肽水平升高对于诊断不是必须的。
风险预测
利钠肽可以预测急性和慢性心衰患者的预后。在没有心肌缺血或冠心病的情况下，心衰患者若发现hs-cTn I/T升高，反映心肌细胞损伤的程度。对于HFrEF门诊患者，应考虑至少检测一次hs-cTn。无论LVEF、NT-proBNP、年龄、性别、肾功能和缺血性病因如何，hs-cTn≥18 ng/L的患者都有更高的全因和心血管死亡风险以及心血管原因住院风险。sST2水平有助于更好地预测HFrEF门诊患者的风险，35 ng/mL是有用的临界值。
Barcelona Bio-HF计算器2.0版可预测5年全因死亡率、心衰相关住院率以及二者的复合终点。ST2-R2评分能够预测HFrEF逆向重构的可能性。
指导治疗和随访
影像学和生物标志物补充了临床病史和体格检查，并有助于指导心衰失代偿发作期间和随访期间的治疗。

1.充血评估
在液体状态评估中，生物标志物检测有助于提高超声检查结果的特异性。例如，在肺部超声中，B线是间质性水肿的非特异性征象，同时也是肺纤维化等其他疾病的征象。生物标志物，最明显的利钠肽升高，提高了B线的诊断特异性。
2.指导心衰治疗和随访
对于慢性HFrEF，NT-proBNP＜1000 ng/L，提示左心室重塑逆转和预后更好。NT-proBNP持续降低至低于该水平，可减少随访频次，避免不必要的重复影像学检查。
3.射血分数恢复/改善的心衰
新版心衰通用定义强调了射血分数改善的心衰（HFimpEF），定义为有症状性心力衰竭伴基线LVEF≤40%，LVEF较基线水平提高≥10%，且再次测量时LVEF＞40%。
当前的证据提示，HFimpEF患者应继续使用心衰治疗药物，以防止心功能再次下降。NT-proBNP水平升高提示HFimpEF患者的左心室功能发生恶化。
4.指导除颤器植入
目前，ICD用于一级预防的适应证包括LVEF＜35%和缺血性/非缺血性心衰。尽管基于LVEF的风险分层是可行的，但仍有必要进行细化。高纤维化负担患者的心律失常性死亡风险增加，即使LVEF没有严重降低，也应考虑ICD治疗；无纤维化的患者可考虑推迟植入ICD。
纤维化相关的生物标志物sST2升高与心脏性猝死风险增加相关，支持植入ICD进行一级预防。
5.指导心脏再同步治疗
关于生物标志物和心肌纤维化相关的影像学发现指导心脏再同步化治疗的研究结果不一致，目前无法提出任何明确的建议。需要更长随访时间的大规模研究来进一步探讨。
结语
随着心衰的治疗选择越来越多，个体化治疗变得越来越重要，这需要考虑心脏功能障碍的病因、类型和严重程度，以及患者的年龄、性别和合并症。通过血流动力学负荷、神经激素激活、持续心肌损伤、促炎以及促纤维化等途径的生物标志物，并与多模态影像学检查相结合，我们可以更全面地获取心脏形态和功能、纤维化进展以及反向重构等方面的信息。将生物标志物与影像学相结合对于心衰的个体化管理决策大有裨益。
文献索引：Brenda Moura, Alberto Aimo, et al. Integration of imaging and circulating biomarkers in heart failure: a Consensus Document by the Biomarkers and Imaging Study Groups of the Heart Failure Association of the ESC. Eur J Heart Fail. 2021 Sep 5.

来源：https://www.163.com/dy/article/GQOA6NCS053438SI.html
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