一图看懂危重病人的护理

孟想成真

案例介绍

患者：徐大娘
主诉：发作性胸闷、气喘10余年，加重伴周身浮肿3天
入院诊断：1.扩张型心肌病 心房颤动，心功能Ⅳ级（NYHA分级）2.白内障3.甲状腺功能减退症4.右侧小腿肌间静脉血栓形成5.右侧胸腔积液
患者体格小，入院时表情痛苦，半卧位，神志清楚，四肢呈紫绀、湿冷，双下肢重度凹陷性水肿。
患者入院时D-二聚体:>5.00mg/L;N端脑利钠肽（夜）:9632.0pg/ml。电解质：钾:5.10mmol/L
双下肢血管超声：双下肢动脉硬化并多发斑块形成，双侧小腿肌间静脉丛血栓形成。
心脏彩超：LA <45>mm、RV <19>mm、LVD <58>mm、EF <22>%，左心增大，左室壁轻度增厚，左室壁节段性运动异常，主动脉瓣返流（轻），二尖瓣返流（轻－中），三尖瓣返流（轻）。
入院后予以持续吸氧，持续心电监护，给予抗血小板聚集，扩冠，改善心肌供血，利尿，减轻心脏负荷等治疗，持续记录出入量，3.15NT-ProBNP:3863.00pg/ml,至2018.3.18晨07:00患者持续负平衡共5878ml,心率维持在60-70次/min,无胸闷、气短，无夜间阵发性呼吸困难，进食、睡眠可，双下肢无水肿。
病情变化

3.17 因患者5日无大便，通知值班医师给予芦荟胶囊0.43g bid口服。
3.18日09:00 患者心电监护示心率为108次/min,责任护士通知值班医师，嘱观察。17:00始患者开始腹泻，持续不缓解，夜间给予蒙脱石散3g口服，效果不佳，共腹泻5次。患者夜间睡眠差，稍烦躁。
18:00 患者心率110-130次/min，通知值班医师，嘱适当增加饮食。
3.19 07:19 患者遥测心电监护示室速140次/min，鉴于患者之前心率突然翻倍增快，且持续时间长，腹泻，患者夜间睡眠差等情况，夜班护士立即推抢救车，除颤仪到达患者病房，另外一人通知值班医师，赶至病房发现患者恶心、呕吐后，突发意识丧失，呼之不应，全身青紫，无自主呼吸。一人立即给予心脏按压，另外一名夜班护士直接连上除颤仪，发现患者监护示室颤，立即给予非同步双向波200J电除颤1次，继续心脏按压，简易呼吸器辅助呼吸，建立静脉通路，持续补液，给予肾上腺素1mg 静推，07:47心电监护示房颤律，心室率125次/分。予气管插管，后转至重症医学科继续治疗。

病案总结分析

一、患者为什么心率突然升高？持续快速心率对这位患者有什么影响？
患者因扩心病入院，入院后6天每天保持负平衡，且患者胸闷气喘症状明显减轻，水肿情况减轻，心衰加重的可能性较小，突然心率增快与血容量不足可能有较大关系。心率加快可在一定程度上改善心衰患者的血流动力学状态，减轻心衰状态。然而心率加快减少心脏射血时间，使心脏射血不足，同时减少心室充盈时间，心排血量下降又可引起交感神经兴奋，患者睡眠不足，心率加快与心排血量下降形成恶性循环。加快的心率可使动脉承受压力增加，加重心肌劳损，加速心衰发展。心率增快引起冠状动脉舒张时间缩短，加重了室壁运动障碍，导致复极不均一，致患者恶性心律失常——室颤的发生。
经验分享

1、患者发生心率突然增快这一病情变化我们应如何与医师进行沟通？当心电监护报警心电信息示室速时应做出怎样的应急反应？
我们作为患者病情变化的第一观察人，应据患者入院之后的情况根据自己的知识和经验进行判断患者发生这一变化的原因，来报告值班医师，也许值班医师不是主管大夫，在他们和我们的判断有出入时，我们可以直接跟上级医师沟通，了解患者目前状态及需要采取的护理措施。那么我们护士需要增加自己的知识和经验的积累，及时发现患者的病情变化，辨别有效信息，采取SBAR沟通模式进行有效沟通。
当心电监护报警心电信息示室速时应立即启动急救预案，积极备齐一切急救设备和急救药品以备随时抢救。
2.腹泻对这位患者有什么样的影响？我们对有心脑血管病合并便秘患者的护理应该怎么改进？
患者前期有循环血量不足的情况，患者腹泻后，加重体液的丢失，使循环血容量更加不足，一般患者腹泻可能没有任何后果，而对于这名患者医师未评估到腹泻可能导致的严重后果，只给予蒙脱石散止泻治疗未给予适当的补液，更增加了患者发生心血管事件的可能性。对于老年有心脑血管病的患者便秘引起猝死的情况很常见，排便困难，通常会用力过大，引起腹压增高，血压升高，同时心率加快，导致心肌耗氧增加，用力屏气可以引起心脏破裂、大血管夹层或破裂等。我们科室经过讨论决定对超过三天未排便的患者采取相关措施：首先了解患者的排便习惯，若患者有便秘史且入院之后需要长期卧床，与医师沟通在入院后预防性小剂量给予缓泻剂并指导在院期间指导其多食蔬菜水果，适当饮水，或者与医师沟通加用双歧杆菌等有益菌促进食物消化吸收，可以刺激肠壁蠕动，促进肠道功能预防患者便秘的发生。
3.怎样加强对危重患者的病情观察？
危重患者病情观察非常重要，每一点都需要我们严密观察，及时汇报，经过讨论我们科室制作了一个思维导图，对危重患者的护理和病情观察进行加强学习。

警示与启发

若当时重视不足，没有及时推抢救车，除颤仪到达，而先去床边看病人，结果会是怎样？所以，监护仪报警我们要高度重视，宁可虚惊一场，也不能错失抢救最佳时机。

来源：https://www.toutiao.com/article/6835138********9244
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