放射诊断学之颅脑外伤

温脑

放射诊断学----颅脑外伤
【学习目标】
I.基础医学
1.颅脑，尤其是脑膜的解剖基础：颅脑损伤定位诊断
2.脑挫裂伤的病理基础。
II.临床医学
1.颅脑外伤的临床表现和分类形式
3.颅脑外伤的影像表现：部位、形态、边缘、密度、信号
4.颅脑外伤的影像学检查方法选择。
III.医学人文
1.讨论颅脑外伤目前在我国最常见的致病原因，如何尽量避免颅脑外伤；
2.讨论在疾病的诊治过程中如何更好与患者、与临床医生进行沟通，建立良好的医患关系，树立良好的医师形象获得病人的信任；
3.强调医德医风建立，树立积极向上的医生价值观和世界观。

【知识归纳】
1.颅脑外伤病变位置如何确定？
解答：病变位置广泛，（如分别位于头皮软组织、颅骨、硬膜外、蛛网膜下腔）。
颅脑解剖如下：

颅脑解剖示意图头皮软组织：由浅入深分为5层，依次为：皮肤、浅筋膜（皮下组织）、帽状腱膜与枕额肌、腱膜下疏松结缔组织和颅骨外膜。
颅骨：脑颅由8块脑颅骨围成，其中不成对的有额骨、筛骨、蝶骨和枕骨，成对的有颞骨和顶骨，他们构成颅腔。
颅腔的顶是穹窿形的颅盖，由额骨、顶骨和枕骨构成。
颅腔的底由中部的蝶骨、后方的枕骨、两侧的颞骨、前方的额骨和筛骨构成。
颅缝：包括冠状缝、矢状缝合人字缝。
脑膜：包括硬脑膜、蛛网膜和软脑膜。前两者之间为硬膜下腔，后两者之间为蛛网膜下腔，内含脑脊液。
脑：包括端脑、间脑、脑干和小脑。端脑由通过胼胝体相连的两个大脑半球组成，大脑半球由灰质和白质构成。脑干包括中脑、脑桥和延髓。
2.颅脑损伤在影像学上有哪些表现？
解答：颅脑损伤可分为头皮软组织损伤、颅骨损伤和脑实质损伤。影像学上包括头皮血肿、颅骨骨折（图）、硬膜外血肿（图）、硬膜外积液、硬膜下血肿（图），脑内血肿、脑挫裂伤、弥漫性轴索损伤、蛛网膜下腔出血（图）。

3.脑挫裂伤的定义及CT、MRI表现？
解答：脑挫裂伤是指颅脑外伤所致的脑组织器质性损伤，包括脑挫伤和脑裂伤两种。脑挫伤是指外伤引起的皮质和深层的散发小出血灶、脑水肿和脑肿胀；脑裂伤则是脑及软脑膜血管的断裂。两种多同时发生，故称脑挫裂伤。
脑挫裂伤表现为大小不一斑片状病灶，CT呈低密度，MRI呈长T1长T2信号；其内见散在点片状出血灶，急性期CT呈高密度，以后密度逐渐减低，MRI上信号取决于血肿内血红蛋白的演变；急性期脑挫裂伤脑区出现水肿，有占位效应，随时间的延长水肿逐渐减轻、消失；常并发蛛网膜下腔出血，CT表现为脑池、脑沟密度增高，MRI在FLAIR上多为高信号。慢性期，挫裂伤脑区多形成软化灶，呈水样密度/信号，负占位征象，周围见胶质增生（图）。
4.硬膜外血肿与硬膜下血肿的影像特点，两者如何鉴别？
解答：颅内出血积聚于颅骨与硬膜之间，称为硬膜外血肿。多发生于头颅直接损伤部位，局部多有骨折（约占90%），骨折线常越过脑膜中动脉或其分支，也有静脉窦损伤或板障静脉损伤出血。血肿常见于颞、额顶和颞顶部。因硬膜于骨缝处与颅骨粘连紧密，故血肿的范围局限，形成双凸透镜形（图），边界清楚锐利，范围一般不超过颅缝，但若骨折超越颅缝，血肿亦可超过颅缝。急性期CT呈颅骨内板下双凸形高密度灶。MRI上血肿信号与血肿期龄有关。血肿急性期，T1WI呈等信号，血肿內缘可见低信号的硬膜，T2WI呈低信号；亚急性期和慢性期均呈高信号。
颅内出血积聚于硬脑膜与蛛网膜之间称为硬膜下血肿，无颅骨骨折或骨折仅位于暴力部位。多为静脉、小动脉或由大脑向上矢状窦汇入的桥静脉撕裂出血。硬膜下血肿常与脑挫裂伤同时存在。血肿好发于额、额颞部，由于蛛网膜无张力，且与硬脑膜结合不紧密，故血肿范围较广，多呈新月形或半月形（图），甚至可覆盖整个大脑半球。其密度/信号与血肿期龄有关，与硬膜外血肿的演变基本一致。
5.颅脑损伤如何选择影像学检查方法？
解答：颅脑损伤是临床急症，影像学检查的主要目的是明确损伤的部位、性质、范围，及治疗后随访。对不同性质的病变应选择不同的影像学检查方法。
（1）骨折：颅骨外伤应行CT检查，骨窗重建，应多断面观察，至少应包括2个位置，颅底骨折必要时行三维重建。同时行标准头窗观察头皮软组织、颅内结构的外伤性改变。
（2）软组织损伤：CT在观察颅骨的同时，可观察软组织改变，且检查时间短，是急性颅脑外伤的首选检查方法。但以下几种情况应行MRI检查：1）当临床与CT表现不符，即临床症状很重，而CT表现很轻微或无明显异常时，应行MRI检查，以明确有无弥漫性轴索损伤；2）后颅窝病变，CT由于伪影影响观察时；3）亚急性和慢性期损伤。

【拓展讨论】

何谓弥漫性轴索损伤（DAI）？弥漫性轴索损伤的影像表现？
解答：弥漫性轴索损伤时头部受到瞬间旋转暴力或者弥漫施力所致的脑内剪切伤，引起脑灰白质、胼胝体、脑干及小脑神经轴索肿胀、断裂、点片状出血和水肿，常合并其他脑损伤。临床上常有持续性昏迷，可达数周至数月，存活者常有严重的神经系统后遗症。
影像学上表现为，双侧幕上半球灰白质交界区多发病灶，严重者脑干、胼胝体亦受累，病灶呈多发点片状，CT呈低密度，MRI呈长T1、长T2信号，FLAIR和DWI呈高信号；病灶内见单发或多发点状至15mm以下的小出血灶，CT呈高密度，MRI上取决于血肿演变情况，急性期呈等或稍长T1短T2信号（图）。MRI检查对DAI的诊断敏感性明显优于CT，SWI序列对微小出血有更高的检出能力。

【总结分析】

一、颅脑外伤是神经外科常见病，影像学检查是明确诊断的首选方法
1.CT 扫描速度快，可同时观察软组织和颅骨，且对急性出血敏感，是颅脑外伤的首选检查方法。但其软组织分辨率较低，且存在后颅窝伪影，对微小病变的检出、病变范围的准确界定，CT还有一定的限度。此外，亚急性和慢性期的软组织损伤，如血肿、挫裂伤，由于模糊效应，不适宜行CT检查。
2.MRI 由于成像时间长，不适合作为急性颅脑外伤的首选检查方法。但MRI具有高的软组织分辨率，对细微的改变更敏感，怀疑弥漫性轴索损伤时应首选MRI检查。MRI没有骨硬化伪影，更适宜于观察后颅窝病变，对于亚急性和慢性损伤，尤其是血肿，MRI优于CT。
二、颅脑外伤的影像学观察分析思路
1.确定病变部位  详细观察各解剖区域，包括头皮软组织、颅骨、硬膜外、硬膜下、蛛网膜下腔、脑实质等。硬膜外血肿时注意寻找邻近颅骨骨折，脑挫裂伤时注意观察对冲部位有无对冲伤。
2.确定病变性质和期相  根据病变的部位、密度（信号）确定病变性质，根据血肿的MRI信号演变，推断病变的期相。
3.重视临床资料  应重视患者的病史和临床表现，如受伤部位、外伤方式。如临床症状很重，而CT表现很轻微或无明显异常时，应怀疑弥漫性轴索损伤的可能，进一步行MRI检查。临床有脑脊液鼻瘘时，应行颅骨三维重建重点观察颅底有无骨折。

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