麻醉综述 | 术后呼吸抑制回顾，从恢复室到普通病房应注意什么

一朵奇葩阳

图片来源|全景视觉


术后呼吸抑制
『呼吸抑制』常见于术后麻醉恢复的患者，由于未能及时发现及缺乏及时干预可能导致心跳骤停、缺氧脑损伤和死亡等严重后果。由于危害较大，各医学会已经发布了一些有针对性的临床指南。


然而这些指南主要针对的是『阻塞性睡眠呼吸障碍』（OSA）或OSA高风险患者（未诊断）的围手术期管理，没有为其他术后呼吸系统抑制风险增加的患者提供指导。


2022年Anesthesiology杂志发表了一篇综述，讨论了影响阿片类药物导致术后呼吸抑制发生率的因素，并着重介绍了在监测和早期识别方面的进展。


术后呼吸抑制的临床分型
间歇性呼吸暂停（最常见类型)
单纯的呼吸缓慢(相对罕见)
常规检测所不能识别的呼吸暂停
在生理状态下动脉血二氧化碳分压、氧气浓度可以刺激外周或中枢化学感受器来调节呼吸运动，当使用阿片类药物后，呼吸运动的调节会受到抑制从而导致呼吸频率减慢。


因此临床上呼吸抑制主要表现为呼吸频率减慢。然而，回顾发生呼吸抑制的危重患者评估记录单发现，危重事件之前的最后一次评估很少记录到呼吸抑制的迹象(只有15%的病例记录了“重度打鼾”)，绝大多数的记录是嗜睡(62%)。


间歇性生命体征检查（常规临床监测）对检测呼吸抑制的敏感性较低，研究表明连续脉搏血氧测定法能检测出37%的术后低氧血症患者，而护士的常规临床监测仅可发现5%的病例。


通过『碳谱仪』(PRODIGY)对1335例普通护理住院患者进行床旁碳谱仪和脉搏血氧仪监测，预测阿片类药物导致的呼吸抑制，该仪器对呼吸抑制的检测更加详细。检测到的大多数(超过99%)呼吸抑制事件是重复的间歇性呼吸暂停和部分呼吸暂停事件，而单纯的呼吸缓慢是罕见的。


间歇性生命体征检查对于识别呼吸抑制敏感性差可能有以下几个原因。

两项研究分析了危重呼吸事件发生前的护理记录，结果显示，大多数病例记录的是嗜睡而不是呼吸抑制。临床上，医护人员应高度警惕呼吸抑制导致过度嗜睡的情况，因为这些病人往往需要更严密的呼吸监测，以免出现潜在的不良后果。


术后呼吸抑制的时间分布
绝大多数发生在清晨，危及生命的呼吸抑制事件大多数发生在下午和傍晚。
研究呼吸抑制的时间分布至关重要，可以帮助我们优化术后监测策略。


绝大多数呼吸抑制发生在术后24小时内，且集中在术后早期以及下午和晚上。术后多导睡眠图显示，手术患者（无论是否存在OSA）在术后的前几个晚上都会出现呼吸暂停或呼吸抑制的倾向。且在术后的第一个晚上，呼吸抑制的峰值发生在凌晨2:00到6:00之间。


术后呼吸抑制高峰主要出现在术后早期最合理的解释是：麻醉及术后早期阿片类药物镇痛的残余作用。有充分的研究证据证实下午发生的呼吸抑制是由于麻醉后残留的镇静作用。


与呼吸抑制相关的另一个重要但没有被广泛认识的概念是『疼痛-镇静不匹配』。在这种情况下，术后镇静患者多数报告有严重疼痛，尽管镇静充分，但仍需进一步接受的阿片类镇痛治疗，然而会增加呼吸抑制的风险。


另外有研究表明，PACU发生呼吸抑制的患者，可能在回到普通病房后前几个小时再次发生，由于普通病房监护以及医护人员不足，稍不留意，极大可能酿成悲剧，因此这类患者也应得到更严密的呼吸监测。


术后呼吸抑制的严重后果
术后呼吸抑制能给患者带来短期及长期的严重后果。研究证实呼吸抑制与随后出现的呼吸道并发症密切相关，研究结果显示，出现多次呼吸抑制的患者呼吸系统并发症发生率较高（另有研究证实并发症可增加三倍以上），特别是术前筛查出的OSA患者。


PACU出现早期呼吸抑制可能是提示医护人员的预警信号，可能是随后普通病房发生呼吸系统不良事件的先兆，该研究结论可以指导围术期管理，降低术后呼吸系统并发症的风险。


呼吸抑制的危险因素
『OSA』是术后呼吸系统并发症的公认危险因素，其他患者特有的因素也会带来风险。


一项纳入12个术后肺换气不足的观察试验的荟萃分析发现，除了阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OR值1.4)，先前存在『心血管系统疾病』(OR值1.2)和『肺部疾病』(OR值2.2)也大大增加术后呼吸抑制风险。


另外一项PRODIGY试验通过『连续二氧化碳和脉搏血氧饱和度检测』评估了46个术后呼吸抑制的潜在危险因素。该研究显示年龄较大(60-70岁: OR值2.2; 70-80岁: OR值3.4; ＞80岁:OR值4.8) ; 男性(OR值2.1) ; 阿片类药物残余(OR值1.3) ; 慢性心力衰竭(OR值2.1) ; 以及睡眠呼吸障碍(OSA病史，或使用 STOP-Bang筛选OSA阳性患者:OR值1.6)是独立的风险因素。


研究者根据这些变量创建PRODIGY评分，并将术后抑制分为低风险，中风险或高风险(中风险vs.低风险，OR值2.3;高风险vs低风险，OR值6.1）。

图1 | STOP-Bang score

图2 | PRODIGY 评分


另外一项研究表明『认知状态受损』(如痴呆:，OR值4.1)和衰弱(OR值3.1)也会增加术后呼吸抑制风险。


因此，在评估术后呼吸抑制风险时，麻醉医师应考虑患者的整体状况，而不是仅仅关注阻塞性睡眠呼吸暂停综合征。


呼吸抑制的治疗
这些关于术后呼吸抑制研究的最新进展可以让麻醉医师更好地理解并采取措施来降低术后急性呼吸抑制。

图3 | 术后呼吸抑制的围术期管理策略


01术前评估
麻醉医师应在术前评估患者术后呼吸抑制的风险，且不能仅仅只关注阻塞性睡眠呼吸暂停综合征，还应关注患者的整体状态。计算PRODIGY评分是量化风险的一种更实用方法。
02围术期管理
大手术后OSA患者应继续进行呼吸机相关治疗。高风险人群可以优先选择局麻或者神经阻滞，短效麻醉剂(例如地氟醚，异丙酚)和阿片类药物(例如瑞芬太尼，阿芬太尼)和非镇静镇痛剂(例如酮咯酸，对乙酰氨基酚)。
03麻醉苏醒期
应密切监测病人是否存在呼吸抑制。即使是自限性的呼吸抑制(例如呼吸暂停发作)也不容忽视，因其与随后的呼吸系统并发症密切相关。
对于术前评估中被认为风险较高(例如 PRODIGY 评分较高)并且在麻醉苏醒期出现呼吸抑制的患者，应优先考虑加强术后监测和护理，必要时可以考虑转ICU。
参考文献
Toby N. Weingarten, Juraj Sprung; Review of Postoperative Respiratory Depression: From Recovery Room to General Care Unit. Anesthesiology 2022; 137:735–741

来源：https://www.toutiao.com/article/7171********1483432
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