病例分享丨鼻内窥镜术，术中气道高压一例

随风西阳

01
病例摘要
基本情况：患者男，42岁，体重62kg。因慢性鼻窦炎伴息肉收入院，术前检查（血常规、生化、凝血、心电图、胸片）未见明显异常，无高血压、糖尿病；
既往史：2年前偶有哮喘发作喘息，近一年病情稳定哮喘未发作及治疗。
麻醉过程：
12:20 患者入室，BP 125/73mmHg，P 78次/分，R 16次/分，SpO2 96%。常规开放静脉通道，快速顺序诱导：咪达唑仑3mg，芬太尼0.2mg，维库溴铵8mg，依托咪酯20mg，瑞芬太尼100ug，可视喉镜下插入ID 7.0mm加强型气管导管，听诊双肺呼吸音清且对称，确定导管位置，23cm处固定气管导管。
机械通气：潮气量500mL，频率12次/分，气道压力17cmH2O，12:40麻醉完备（麻醉维持用药瑞芬太尼0.3ug/kg/min，环泊酚0.8mg/kg/h泵注）。
手术开始5min后，麻醉机报警，气道压力为39cmH2O，BP 118/70mmHg，P 85次/min，SpO2100%。
马上嘱手术医生停止手术操作，迅速检查气管导管位置是否移位及受压，改为手控呼吸，气道阻力大，手动控制呼吸困难，听诊双肺未闻及呼吸音。

发生了什么？

检查发现导管固定未见异常；考虑是否为麻醉机故障，改呼吸球囊手控。听诊双肺仍未闻及呼吸音，气道阻力较大。
13:10SpO2 90%，排除患者气管导管移位及堵塞、麻醉机故障，考虑是否和患者有哮喘病史有关的重度哮喘发作，支气管闭合出现“寂静肺”。
13:12静注甲强龙80mg，氨茶碱125mg。
13:20手动控制呼吸仍阻力较大，双肺仍未闻及呼吸音及任何哮鸣音，BP 82/50mmHg，P 115次/分，SpO2 83%，给予肾上腺1mg稀释20ml，0.3mg气管导管滴入，继续手控呼吸。
13:45手控呼吸明显气道阻力下降，听诊双肺出现哮鸣音SpO2 95%
13:50BP 125/76mmHg，P 120次/min，SpO2 98%，与外科医生沟通后手术继续，术后转入ICU监护治疗。
14:20手术结束，带管转入ICU继续治疗抗炎、平喘。
1.上述处理流程有什么不恰当的地方？
2.有哮喘病史患者围术期管理需注意哪些细节？
3.上述哮喘重度发作出现“寂静肺”时肾上腺素是静脉推注还是气管导管滴入？
02
麻醉体会
1.支气管哮喘急性发作抢救流程：

2.哮喘病史患者围术期管理：
① 哮喘病史患者术前访视需注意哪些细节？

②哮喘病史患者麻醉管理需注意哪些细节？

3.哮喘重度发作出现“寂静肺”，肾上腺素使用方法：

03
知识小结
PART
01
支气管哮喘与“寂静肺”
支气管哮喘是一种以嗜酸性粒细胞、肥大细胞反应为主的气道慢性炎症。对易感者此类炎症可引起不同程度的、广泛的、可逆性气道阻塞症状。临床表现为反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或 咳嗽。可经治疗或自行恢复，其气道具有对刺激物的高反应性表现。
“寂静肺”是支气管哮喘患者的一种危重征象，当支气管发生强烈痉挛或广泛黏液栓堵塞支气管时，不仅哮喘音消失，且听诊哮鸣音、呼吸音均明显减弱甚至消失。这时候整个肺部听诊就像没有声音一样，故而取名为“寂静肺”，实则是一种非常严重的情况。需要及时采取治疗措施，否则病人预后不良。
PART
02
引起围手术期支气管痉挛的相关因素

围手术期的麻醉及手术的刺激，用药等诸多因素一旦诱发严重支气管痉挛，皆可发展成“寂静肺”，严重威胁患者的生命安全。
患者自身状况比较差，未得到正规治疗的中到重度哮喘病人及伴上呼吸道感染的患者术中发作的几率明显增加。
①患者因素：围手术期患者高度紧张、恐惧；
②麻醉相关刺激：浅麻醉下气道操作；膜外可阻滞胸交感神经，副交感神经相对兴奋以及肢体消毒剂和手术刺激从而引发哮喘；
③药物影响：抑制交感神经兴奋迷走神经的药物；诱导组胺释放如阿曲库铵、米库溴铵、美维库铵；吗啡、哌替啶可诱发肥大细胞释放组铵、白三烯，均可诱发或加重支气管痉挛；
④其他：手术牵拉；输血、输液、体外循环等；

编辑：王璐瑶
审核：申 磊
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