T1期结直肠癌ESD治疗 | 内镜集锦

随风西阳

结直肠ESD是一种安全有效的治疗选择，成为一些早期肿瘤病灶主要治疗方法。ESD对一些没有其他危险因素，如淋巴管侵犯、低分化成分、出芽2级或3级的黏膜下浅层癌（pT1a），则可单独作为一种治疗方式。ESD对于黏膜下深层癌（pT1b）可能成为一种潜在的治疗选择，但手术仍然是是降低远处和局部复发风险的标准治疗方法。T1b癌辅助放化疗策略的概念将在不久的将来开始。如果这项试验取得了成功，内镜R0切除后的CRT策略将可能成为新的治疗标准。
ESD治疗介绍
内镜黏膜下剥离术（ESD）是一种先进的内镜下切除技术，20年前在日本首次运用，结直肠ESD已经成为一种安全有效的治疗选择，成为一些肿瘤病变的主要治疗方法。<2cm的病灶通常用内镜黏膜切除术（EMR）进行治疗。如果病灶>2cm，则需要进行分片EMR。与EMR相比，ESD的主要优点是切除的完整性，因为它能够整块切除病变，而不考虑病变的大小。这样就可以对早期结肠癌进行明确的组织学诊断和分期，明显优于EMR，为无淋巴结转移风险的早期结直肠癌提供手术替代治疗。
虽然ESD的基本原理在整个胃肠道是相似的，但在结直肠的ESD需要考虑一些特定于结肠的关键因素，如结肠壁相对较薄，结肠内的空间可操作性有限，结肠蠕动和呼吸运动增加了相当大的困难，困难的结直肠ESD手术时间和穿孔的风险增加。内镜技术及附件的发展有助于困难性结直肠ESD的操作。
内镜下切除早期结直肠肿瘤，其淋巴结转移的风险可以忽略不计。根据结直肠ESD/EMR和结直肠癌的治疗指南，如高分化腺癌、肿瘤出芽1级、SM< 1mm和无淋巴管浸润的情况下，具有非常低LNM转移风险，被认为内镜下完全治愈性切除。
虽然绝大多数结直肠病变可以通过EMR，但当肿瘤恶性程度高或者常规EMR很难整块切除时应考虑行ESD。这是因为ESD有助于整块切除，能够准确的评估组织学分期和提高治愈性切除的机会。相反，当分片EMR时，降低了组织病理学评估的质量和可靠性，特别是水平和垂直切除的评估。分片EMR会导致局部复发率和远处转移风险的提高。此外，EMR不适合病变大小>20mm和因为纤维化非抬举的病变的切除。因此，ESD适合恶性程度较高的早期结直肠病变。
关于肿瘤形态，>2或3cm非颗粒型侧向发育肿瘤（LST-NG）被认为是ESD的指征，但是ESD仍然有较高的SM癌风险和难以评估的表面浸润。传统的EMR对于直径>2或3cm非抬举的LST-NG往往是困难的，尽管是黏膜内病变。>3或4cm大的结节状混合型侧向发育肿瘤(LST-G混合型)也是适合整块ESD的指征。大的无蒂绒毛息肉是ESD的另一指征。然而，由于高的SM纤维化的发生率、肿瘤重力作用、肠蠕动等因素，这类病变在技术上具有挑战性。
ESD扩大适应证的可能性
据报道，在LNM转移的不良组织学因素中，LNM与其他危险因素比较，浸润深度可能只是一个微乎其微的风险。文献报告即使SM浸润在1000µm以上，如果没有其他淋巴结转移危险因子，整体LNM转移率为1.2%。Yoshii等人也报告，即使SM浸润度在1000µm以上，没有其他LNM转移危险因子的情况下，单纯内镜切除组为3.4%，追加手术组为2.3%，两组均较低。然而，也应该注意到，这些数据来自非连续手术切除的病例中。目前还没有确切的证据表明经内镜切除治疗的T1b癌（黏膜肌浸润深度超过1000μm）的长期预后，且没有其他危险因素。根据日本结肠直肠癌学会未发表的数据，在无其他危险因素的情况下，T1b癌的LNM发生率为1.4%（12/881,95%CI；0-2.4%）。
T1b癌ESD治疗的技术可行性
到目前为止，临床T1b(cT1b)癌行手术治疗，只有病理性T1b（pT1b），cTis（黏膜内）或T1a（SM浅层），经内镜切除治疗。有时，当T1a或T1b癌内镜诊断困难时，EMR或ESD可作为诊断EMR/ESD。因此，对于pT1b癌是否能通过内镜下ESD R0切除的安全性和肯定性是不确定的，来自NCCH未公开发表数据显示（表1），结直肠病变的ESD R0切除和治愈切除率分别为96.4%和87.5%。然而，pT1b的R0切除率较低（74.0%），且不令人满意。对于cT1b的ESD不应该作为一个既定程序在临床中执行，而应该在事先获得IRB批准的临床试验中执行。因此，在ESD之前应该使用EUS或者CT仔细评估有无肌层浸润和LNM转移。
表1结直肠ESD R0切除率（NCCH）

结直肠ESD总例数 (n = 1902)	结直肠T1b ESD例数 (n = 169)
R0切除率	1833 (96.4%)	125 (74.0%)
根治率	1665 (87.5%)	-

临床病理可行性
当癌浸润到SM深层，淋巴管侵犯的风险自然增加。然而，即使在免疫化学染色后，淋巴管侵犯的诊断性能仍然很低。在这种情况下，即使没有其他不利的危险因素，也应仔细考虑内镜下无追加手术的T1b癌监测。多中心研究结果显示，手术可降低高危结直肠癌患者的5年复发率，从6.6%降至3.6%。此外，15例复发患者中有10例无淋巴管侵犯。非治愈性切除结直肠ESD的3年随访结果也显示了较高的复发率（13%）。患者接受追加手术后复发率较低。总之，即使没有任何其他危险因素，手术与淋巴结清扫将是pT1b癌目前最适当的治疗方式。
直肠T1癌新的治疗策略
多中心回顾性队列研究显示，与单纯内镜切除的黏膜下结肠癌患者相比，高危直肠癌患者局部复发的风险显着升高。此外，即使不需要永久性造口，直肠手术也常常导致患者的生活质量降低。
在这种情况下，一个新的治疗直肠T1癌的方法是必要的。最近，一种新的治疗概念已经被引入到这种癌症，其中辅助放化疗，类似于食管鳞状细胞癌的治疗方法。荟萃分析报告局部切除后接受放射治疗或CRT的患者局部复发率为5%，与接受外科手术类似（4%）。日本最近的一项临床试验也显示，与传统手术相比，对高危T1直肠癌进行整块R0切除术的CRT治疗取得了很好的效果，显示出类似的复发控制。关于辐射的不利影响，可以把剂量减少到45Gray，以控制T1b肿瘤R0切除后LNM复发。
总结
如果没有其他危险因素，如淋巴管侵犯、低分化成分和出芽2级或3级，ESD可单独作为一种治疗pT1a癌的方法。对T1b癌的ESD可能成为未来潜在的治疗选择。然而，手术仍然被认为是目前减少远处和局部复发风险的标准治疗方法。目前，即使采用ESD技术，临床上也不能保证对T1b肿瘤进行完全整块切除。辅助性CRT治疗直肠癌的策略将在不久的将来开始，如果这次试验取得成功，内镜下R0切除后的CRT策略可能成为新的治疗标准。
1.乙状结肠病变

白光：乙状结肠病变

白光：乙状结肠病变（CF-HQ290I）

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NBI：乙状结肠病变（CF-HQ290I）

NBI：乙状结肠病变（CF-HQ290I）

结晶紫：乙状结肠病变

结晶紫：乙状结肠病变（CF-HQ290I）

结晶紫：乙状结肠病变（CF-HQ290I）

结晶紫：乙状结肠病变（CF-HQ290I）
Pit Pattern 分型？诊断？
2.直肠病变

白光：直肠病变（CF-HQ290I）

白光：直肠病变（CF-HQ290I）

NBI：直肠病变（CF-HQ290I）

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