体外冲击波碎石术（ESWL）治疗远端输尿管结石的效率：一个被不公正地遗忘的

Struggle

Alić J, Heljić J, Hadžiosmanović O, Kulovac B, Lepara Z, Spahović H, Bajramović S, Aganović D. The Efficiency of Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy (ESWL) in the Treatment of Distal Ureteral Stones: An Unjustly Forgotten Option? Cureus. 2022 Sep 1;14(9):e28671. doi: 10.7759/cureus.28671. PMID: 36196280; PMCID: PMC9525100.
体外冲击波碎石术（ESWL）治疗远端输尿管结石的效率：一个被不公正地遗忘的选择？



远端输尿管结石的最佳治疗仍存在争议，因为目前的指南倾向于输尿管镜检查而不是体外冲击波碎石术 （ESWL）。我们旨在评估ESWL治疗远端输尿管结石的效率，并确定影响治疗结局的因素。材料和方法回顾性研究包括115名远端输尿管结石患者的记录，大小为5毫米至18毫米，接受223次ESWL治疗作为门诊手术。通过影像学检查评估早期碎裂和三个月随访无结石率（SFR）。如果在最后一次治疗三个月后没有残留碎片或碎片为≤4毫米，则治疗成功。

尿结石是最常见的泌尿系统疾病之一，影响全球数百万人，给医疗保健系统带来沉重负担[1]。在西方国家，大约每11人中就有1人发现[2]。输尿管结石占尿路结石的20%，多达70%位于输尿管远端[3，4]。治疗取决于体型、体位、组成、临床因素、设备可用性和泌尿科医生经验[5]。在内窥镜手术改进的时代，远端输尿管结石的最佳管理仍然是一个有争议的问题。目前指南推荐将ESWL作为次要选择，因为发现输尿管镜（URS）在治疗下尿路结石方面更优越[6-8]。体外冲击波碎石术比内镜下干预更安全、无创、高效且更具成本效益，因此在世界范围内被引入作为首选治疗方式的原因[5，8]。虽然ESWL的并发症发生率较低，住院时间较短，但总体而言，其无结石率较低[9]。此外，发现输尿管镜联合钬激光碎石术更有效，手术时间更短[10]。然而，SARS-COV-2的全球大流行可能导致ESWL的使用进一步增加，因为它不需要全身麻醉，从而避免了其在COVID-19患者中的潜在并发症[11]。体外冲击波碎石术使用产生的声波，由于直接应力和空化的影响而损坏石头。尽管ESWL有显著的益处，但也有报道，因为伴有组织损伤[12]。几十年来，设备和技术一直在改进，试图将术后恢复和并发症降至最低[5]。对于大小为5mm-10mm的远端输尿管结石，在长期随访期间，自发消除率达到25%-50%甚至更高[13]。近端/中段和远端输尿管结石的ESWL成功率分别为82%-90%和58%-67%[14]。以成功率衡量的ESWL效率受结石和患者相关因素的影响，包括结石大小、位置、嵌塞程度、输尿管解剖结构、皮肤与结石距离（SSD）、以Hounsfield单位（HU）测量的结石密度、习惯、体重指数（BMI）以及输尿管支架的存在[5]。此外，碎石机性能、冲击波传输速率和功率修改，以及成像技术和服务设置是ESWL成功的最重要决定因素[5，15]。此外，辅助使用药物（如α受体阻滞剂和/或枸橼酸钾）可能对SFR产生影响[16]。通过计划和治疗后监测进行适当的患者选择对于实现最佳结果和利用 ESWL 至关重要。本研究旨在评估ESWL对远端输尿管结石在年龄、性别、BMI、结石大小、治疗并发症、再治疗需求和辅助程序方面的效率，并确定影响治疗结果的因素。

ROC 曲线——结石大小的敏感性和特异性
讨论
尿石症是第三大最常见的泌尿系统疾病，也是全世界 10% 至 15% 人群发病的重要原因。饮食和生活方式的改变导致到2050年预计将增加近200万人的生命，医疗保健费用将增加25%[19]。自1980年首次引入尿石症治疗以来，ESWL已成为泌尿外科实践的重要组成部分[5]。由于它是一种非侵入性、高效且具有成本效益的方法，它很快被广泛接受。尽管近期治疗重点略微转向泌尿内科操作，但根据结石大小和位置，ESWL仍然是某些患者的首选方法[8]。输尿管结石方面，高达70%的结石位于输尿管远端三分之一处[8]。如果结石大小为 >5 mm，药物治疗持续疼痛抵抗，无自发性结石消除，以及尿路感染、梗阻性无尿等并发症，则需积极治疗。根据美国泌尿外科协会（AUA）和欧洲泌尿外科协会（EAU）指南，URS和ESWL均是输尿管结石的首选治疗方法[8，14]。对于需要干预的输尿管中段或远端结石患者，临床医生应推荐将 URS 作为一线治疗。此外，对于拒绝URS的患者，临床医生应给予ESWL[14]。男性发生尿石症的易感性被认为是睾酮诱导的草酸盐产生和输尿管口径较小的3倍[5]。Yazici等人在研究结果中报告了3：1的比例，而其他研究显示性别差异无统计学意义[20，21]。在我们的研究中，65%的患者是男性，35%是女性，男女比例为1.87。年龄分析显示，大多数患者年龄在40-60岁，这与既往文献报道一致[10，20，21]。这强调了尿石症作为一个重大的医疗问题的作用，也是一个社会经济问题，因为它有可能使可用的人力资源丧失能力，再加上治疗费用的上升。就ESWL的治疗结果而言，涉及几个因素。其中一些涉及患者（BMI，SSD，肾功能）和尿路解剖结构（异常，梗阻），而另一些则与结石有关（大小，位置）。由于最终治疗目标是分解结石并使其完全清除，因此结石密度（以HU为单位）也是一个值得注意的参数[22，23]。在我们的研究中，平均宝石尺寸为 9.68 ±3.10 毫米，范围为 5 至 18 毫米。其他作者也报告了样本中结石大小相似的中位数，为<10mm[7]。EAU指南推荐对输尿管远端结石<10mm同时使用ESWL和URS，但对>10mm结石使用URS[8]。然而，在日常实践中，经验丰富的泌尿科医生通常会根据当前的指南以及个人专业知识和患者偏好做出个人决定。Yoon等人发表的一项研究检查了ESWL强度与输尿管结石治疗结果之间的相关性。他们的结果还表明，结石的大小和密度是成功结局的关键决定因素，不仅在初始疗程中，而且在随访中也是如此，而ESWL强度与结果没有显著相关性[20]。
初始 ESWL 治疗后，结石碎片可以在几天、几周甚至几个月内排出。是否需要后续治疗或辅助治疗选择取决于片段大小和相关并发症[5]。治疗结果在手术后三个月以SFR测量。我们报告的整体SFR为82.6%，EQ为0.76。SFR 最高的是结石患者组<10 mm，此外，结石大小与 SFR 之间存在非常强的负相关关系。在目前的研究中，单一的ESWL治疗足以满足59.1%的患者。在结石尺寸小于或等于10mm的患者中，三个月后的成功率为99%。结石>10 mm的患者大多需要额外的治疗，三个月后的成功率为9.38%。我们的分析显示，第一组结石大小和仅治疗次数（p <0.001）与第二组结石大小、治疗结局（p <0.001）和辅助手术（p <0.001）之间存在统计学上的显着差异。我们将初始ESWL治疗后的SFR与随后的疗程进行了比较。第一次治疗后的SFR为59.1%，第二次治疗后为17.4%，第三次治疗后为6.1%。两个会话后的累计SFR为77%。Pace等人报告了初始失败后ESWL再治疗的成功率低，当时1588名患者的初始SFR为68%，其次是第二次治疗后的46%，第三次治疗后为31%。他们报告了最后一次治疗后的累积SFR为77%[24]。考虑到这些结果，应重新考虑初始失败后的后续ESWL治疗。
虽然没有关于每块结石推荐的ESWL治疗次数的明确指南，但由于先前讨论的累积SFR改善微乎其微，大多数作者建议不要超过3种[21，24]。最终决定取决于再治疗时间、患者偏好以及机构关于尿石手术的整体临床实践。一项纳入 1607 例患者的荟萃分析报告，输尿管远端结石的总体 SFR 为 73%。随着结石尺寸的增加，再治疗的次数增加，SFR降低[7]。与我们的结果类似，很少需要辅助程序，每位患者0.37。初始结石碎裂在 ESWL 成功率方面显示出预测价值。这些碎片通常自发地传递到膀胱，但有时碎碎的碎片会积聚在输尿管远端，形成斯坦大街[8]。在我们的研究中，所有这些病例都是保守的或通过对前导片段的额外ESWL治疗来解决的。我们排除了服用MET以避免偏倚的患者。虽然MET是ESWL后帮助结石通过的常见做法，但一些作者超越并建议进行某些生活方式活动来帮助通过结石碎片。Li等报道，初次ESWL治疗后，每周至少3次可显著改善SFR，缓解疼痛并减少Steinstrasse的形成[25]。我们报告了九个ESWL程序失败的案例。在六名患者中，初始ESWL治疗后碎裂失败，而其余三名患者部分碎裂。所有这些都需要辅助程序来解决输尿管结石，例如输尿管支架和URS。虽然 ESWL 是微创且高效的，但 URS 可以立即获得成功，尤其是对于较大的结石。然而，Cochranemeta分析显示，虽然在SFR和所需再治疗较少方面，URS可能比ESWL更有效，但也与更多其他问题有关，例如延长住院时间、更高的并发症发生率等[9]。此外，支持URS最终比ESWL更具成本效益的证据有限。尽管它几乎可以立即释放，但也需要详细的术前准备、麻醉和支架置入，这会导致住院时间延长和相关并发症[26]。来自土耳其的一项大型研究观察了 2836 名患者，其中 1653 名患者 （58.3%） 患有输尿管远端结石。据报道，所有远端输尿管结石的成功率为88.4%，大小<10mm的患者的成功率高达90.4%[27]。在目前的研究中，在10.4%的患者中观察到与感染和梗阻有关的并发症，而由于缺乏数据，没有分析血尿等其他并发症。他们通过使用ESWL或其他程序进行保守治疗。治疗并发症因结石大小、辅助手术和疗程次数而异，因为其次数和严重程度随着数值的增加而增加。一些研究报道，结石大小和BMI会影响ESWL的成功率[。
作者发现，肥胖患者的SFR明显低于正常和超重患者。Pareek等人认为，BMI是治疗成功与否的重要预测指标[22]。这种效应可能与SSD有关，但也可能是由于肥胖患者难以定位结石和聚焦冲击波[23]。Abdelghany等人建议，ESWL可作为输尿管远端结石患者的主要治疗方法，结石长度为≤10 mm，结石宽度为<8 mm，BMI为<30 kg/m的患者。2 [28]我们的结果表明，即使在正常和超重范围内（18.5-29.9 kg/m），较高的BMI也有利于ESWL失败2），并且 BMI 可以很好地预测治疗结果。实现 SFS 的时间是评估输尿管结石治疗方式的主要因素。Peschel等报道，ESWL患者平均需要10日才能达到SFS，而URS组为1.8日[29]。患者满意度和生活质量是有价值的，但在选择正确治疗时有时会被忽视。Pearle等人报告说，与URS相比，ESWL的患者满意度更高（96%对89%）。尽管作者还报告了接受ESWL治疗的患者对相同类型再治疗的态度更好（100% vs 87%），但结果并未显示统计学意义[30]。既往一项研究表明，所有接受URS治疗结石>5mm的患者均满意，而接受ESWL的患者为95%[29]。Sonmez等人得出结论，尽管在某些情况下需要术后紧急支架置入术，但就患者的日常身体功能而言，不使用URS是最有利的技术[31]。
虽然这两种选择都代表了现代泌尿外科中杰出且不可替代的方法，但最终的治疗选择应根据患者状况、整体健康状况、当前指南以及机构和组织实践做出。在患者安全方面，ESWL是一种实用，安全和有效的方法，特别是对于由于周围解剖结构而导致的远端输尿管结石。在周围没有实质器官的情况下，冲击波不会像肾结石那样引起邻近的组织损伤，并且通常可以传递最大能量。此外，ESWL对于医院来说可能更实用，因为与URS不同，它通常在没有麻醉的情况下进行，这降低了总体成本并允许将治疗作为门诊程序进行。这对于 <10 mm 的小尺寸结石尤其有益，因为单次处理通常可提供令人满意的结果。考虑到 COVID-19 大流行及其对患者健康以及医疗保健系统组织和功效的影响，上述所有内容在当前时代都特别有益。这项研究包括潜在的弱点和局限性，因为它的回顾性和通过成像方法评估成功的不一致：CT扫描很少用于检测手术后的残留碎片。考虑到平片的局限性，残留碎片的发生可能更高，因为已知KUB平片会增加SFR。然而，大多数作者认为，高质量的KUB通常足以证明输尿管中没有结石物质，尤其是在无症状患者中。不加批判地过度使用CT检查会导致患者大量暴露于辐射，并且不必要地增加治疗成本。


结论

体外冲击波碎石术仍然是治疗直径为 ≤10 mm 的远端输尿管简单结石的安全有效选择。治疗结局因结石大小、BMI、治疗次数、并发症和辅助手术而异。然而，即使在非肥胖范围内，结石大小和 BMI 仍然是治疗结果的重要预测指标。需要对大量病例进行进一步研究，以确定ESWL结局的统计预测模型的参数。




来源：https://www.toutiao.com/article/7165********0860456
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