肿瘤治疗方法--放疗

一朵奇葩阳

放射治疗
一、放疗概述
二、作用机制
三、临床应用
四、不良反应
一、放疗概述
1.定义：利用放射线如放射性同位素产生的α、β、γ射线和各类x射线治疗机或加速器产生的x射线、电子线、质子束及其它粒子束等治疗恶性肿瘤的一种方法。俗称“烤电”、“照光”。
通常采用X（γ）线、电子线或质子射线等放射性杀灭和损伤癌细胞，放射线破坏照射区（靶区）的细胞，使这些细胞停止分裂直至死亡，从而使肿瘤缩小或消失来治疗肿瘤。约70%的肿瘤患者需要接受放疗，在接受单纯放疗或包含放疗的综合治疗后，数以万计的肿瘤患者被治愈。
临床上适合放疗的肿瘤主要有：鼻咽癌、喉癌、扁桃体癌、舌癌、恶性淋巴瘤、宫颈癌、皮肤癌、脑瘤、食管癌、乳腺癌、肺癌、直肠癌、骨肿瘤、肝癌、软组织肉瘤等。
二、作用机制
通过电离辐射，破坏细胞核中的DNA，使细胞失去增殖力，达到杀死肿瘤细胞的目的。是尽最大的努力杀死肿瘤细胞，同时保护正常组织。
1.直接作用：放射线直接作用于细胞DNA，使DNA断裂，不能调控增值，致死。
2.间接作用：射线与水作用产生自由基，自由基破坏细胞，致死。
3..分次照射:1)正常组织和肿瘤的损伤都有部分修复，正常组织的修复能力高于肿瘤，再次照射，正常组织损伤低于肿瘤组织。2）细胞周期再分布：G2和M期细胞对放射敏感，最容易被杀灭；G1、S、和G0期的放射敏感性较低。处于敏感期的细胞首先被杀灭，而细胞继续细胞周期进程，从S期向G2和M期推进。3）再充氧，正常组织不存在缺氧细胞，肿瘤血管不完整性，存在不同比例的缺氧细胞，对放射性有较强抵抗性。分次照射后，肿瘤缩小，血供改善，缺氧细胞再充氧，变成富氧细胞，敏感性提高。4）再增殖。正常组织启动细胞增殖补偿细胞的丢失，使放射损伤减轻。而放射后，残存的肿瘤细胞再增殖，刺激G0期细胞增殖。
三、临床应用
（一）照射方式
1.外照射：也称为远距离放疗，放射线从人体外一定距离的机器（如钴-60机器为75cm、直线加速器为100cm）发出照射肿瘤。这种射线能量高，穿透力强，肿瘤能得到相对均匀的放疗剂量。外放射是目前放疗应用较多的一种方法。
2.内照射：也称为近距离放疗，将放射源直接放入肿瘤内部（粒子植入）、或放入肿瘤邻近管腔（气管、食管、阴道等）进行放疗。内照射所用的放射源射线射程短、穿透力低，优点是肿瘤可以得到较高的剂量，远处正常组织受量低而得到保护，缺点是剂量分布不均匀，容易造成热点（过高剂量区）和冷点（过低剂量区），增加肿瘤残留和复发危险。所以除宫颈癌外，目前内照射只作为外照射的补充剂量应用，不单独应用。
表面贴敷照射：表浅肿瘤
腔内照射放疗：宫颈-体，阴道，鼻咽，食道，支气管，血管
组织间插植照射：口咽，乳腺，前列腺
（二）放射目的
Ⅰ.根治性放疗
1.单独用放疗手段控制甚至治愈肿瘤，给予肿瘤致死剂量的照射使病变在治疗区域内永久消除，达到临床治愈的效果。部分肿瘤，如：头面部皮肤癌、鼻咽癌、喉癌、扁桃体癌、舌癌、恶性淋巴瘤、宫颈癌、皮肤癌等单独放疗可治愈。
2.适应症：肿瘤不大、一般状态好、无远处转移、对射线中高敏感，另外肿瘤生长的部位无法手术、或病人不愿手术者也可单独给予根治性放疗。
3.根治性放疗时放疗剂量一定要用够量，否则会留下复发的隐患。一般需要6-7周时间完成。
Ⅱ.放疗为主要治疗手段（口腔癌、喉癌、精原细胞瘤、乳腺癌、霍奇金淋巴瘤非霍奇金淋巴瘤、宫颈癌、食管癌、肺癌等）
术前放疗
1.1抑制肿瘤细胞活性，防止术中肿瘤细胞种植和散播，控制肿瘤周围微小病灶、转移淋巴结，提高切除率。2抑制肿瘤细胞活性，使肿瘤缩小，便于切除，消除肿瘤伴有的炎症和溃疡，减轻症状，改善病人状态，为手术做准备。因肿瘤较大或与周围脏器粘连无法手术，术前先放疗一部分剂量，缩小肿瘤利于手术。
2.一般需要3-4周时间完成，放疗后休息3-6周再手术。此放疗后休息是为了正常组织修复放疗反应，同时使肿瘤进一步退缩利于手术切除。在放疗和休息期间癌细胞在逐渐死亡，不要担忧因手术推迟癌细胞是否会生长。
3.适应症：肿瘤部位深在，肿瘤较大，单纯手术切除有困难，肿瘤向周围浸润粘连明显，局部有多个淋巴结转移，手术很难彻底切除。
4.放射剂量：低剂量，短时间，放疗剂量，15－20Gy/3-10天；中等剂，量常规，放疗剂量，30－40Gy，3-4周；高剂量，常规，放疗剂量，50－60Gy/5-6周。
术中放疗
1.优点：术中可以充分暴露肿瘤，在直视下确定照射范围，准确性高。可以把肿瘤以外组织器官机械性推置到照射筒之外，减少腹部外照射常出现的放射反应；一次性大剂量照射生物效应高且缩短了整个疗程。弥补手术切除不彻底，以及外照射放疗剂量不足的缺陷，于中晚期癌尽量手术切除原发肿瘤及转移淋巴结后，对瘤床及淋巴引流区域、残留病变或亚临床病灶实施电子束一次大剂量照射，以提高手术治疗效果。
2.缺点：1因术中放疗是一次性照射决定最适合的照射剂量比较困难；2失去了常规放疗分次照射的生物学优势
3. 肺癌 、食道癌、胃癌、胰腺癌、胆管癌、直肠癌、膀胱癌软组织肉瘤
术后放疗
1. 用于肿瘤分化差、淋巴结转移率高、术后病理证实手术切缘有肿瘤残留的患者，目的在于降低局复发率。因肿瘤生长在特殊部位、或与周围脏器粘连无法完全切除，这些残留肿瘤术后会复发和转移，所以术后应该放疗消灭残存癌细胞。放疗时间根据残存肿瘤多少而定。如果残存肿瘤较多，肉眼就能看到有肿瘤残留，几乎需要与根治性放疗同样的时间和剂量。如果残存肿瘤较少，只有在显微镜下看到有癌细胞残留，一般需要根治性放疗剂量的2/3剂量即可，即4-5周时间。2.适应症：病理证实、切缘阳性；手术后因肿瘤与重要器官粘连切除不彻底；转移淋巴结清扫不彻底；根治性手术后复发高危病人辅助治疗；保留器官和功能的局部肿瘤切除手术后的根治性放射治疗。
3. 脑胶质瘤、头颈部肿瘤、肺癌、食道癌、直肠癌、肾癌 、膀胱癌、前列腺癌、精原细胞瘤、乳腺癌、宫颈癌、子宫内膜癌、骨-软组织肉瘤
Ⅲ.姑息性放疗
1.对病期较晚、临床治愈较困难的病人。为了减轻痛苦，缓解症状，延长生存期而进行的一种治疗。若不能延长生命，但可暂时抑制肿瘤生长；通过简单的治疗，减轻病人心理负担。
2.因肿瘤生长引起病人痛苦，如骨转移疼痛、肿瘤堵塞或压迫气管引起呼吸困难、压迫静脉引起血液回流障碍至浮肿、脑内转移引起头疼、肿瘤侵犯压迫脊髓引起瘫痪危险等，给予放疗一定剂量缓解症状减轻痛苦。放疗剂量根据肿瘤部位和目的而异，从放疗数次到一月时间不等。
3.高姑息放疗：肿瘤范围广而一般状况较好的病人，给与较高剂量放疗，达到较好疗效；低姑息放疗：一般状况较差的病人，给与较低剂量放疗，达到缓解症状，减轻痛苦、止痛止血缓解梗阻。
4.止痛： 胰腺癌，骨转移；脑转移；解除压迫、梗阻：纵隔肿瘤，食道梗阻，脊髓压迫；止血：宫颈癌
四、不良反应
放疗利用放射线杀灭肿瘤，这种高能的放射性肉眼看不到。射线在杀灭肿瘤细胞的同时，对照射范围内的正常细胞也有损伤。正常组织的这种放射损伤在放疗结束后会逐渐恢复。在放疗刚开始时病人不会出现放疗所致的痛苦，但随着放疗的继续进行，癌细胞坏死程度在逐渐加大，正常组织细胞损伤程度也会增加，这时会出现相应正常组织损伤的表现，这种现象叫放疗的急性反应，（如放疗性食管炎，病人会感到吞咽时食管疼痛等）。医生会处理这些放疗的副作用，不能因为这种暂时的放疗反应放弃肿瘤治疗的机会。
（一）全身反应
头痛、眩晕、乏力、食欲不振、恶心、呕吐等以及血象变化。一般经对症治疗，并给高蛋白、多种维生素及易消化的饮食，多能继续治疗。
（二）局部反应
1.皮肤：高能机器和多野每日治疗技术，皮肤副作用明显减少，除非治疗涉及皮肤。红斑，色素沉着，渐渐成褐色，然后脱皮，湿性皮炎。如果出现上述任何症状，未经放射肿瘤医师同意，不要擦任何霜剂或洗剂在的皮肤上。
2.头颈：粘膜变红，小而表浅溃疡形成。咽痛，吞咽痛及营养不良。如果舌在射线照射的主要范围内，头颈部放射会造成味觉障碍。如果唾液腺在治疗射线范围内，唾液分泌明显减少。
3.脱发：只有头发在放射区内才会出现脱发。通常因脑肿瘤，接受头部放射的话，仅会出现部分头皮区脱发。如果全脑需放疗，则会影响整个头皮。但是，如果仅接受小部分脑放疗，那么仅部分头皮受影响。脱发是暂时或永久的，视剂量而异。
4.胸部：大多数病人接受胸部放射治疗将不会有任何局部症状，但是食道，当运送食物从口腔到胃（经过胸腔），可能出现类似的粘膜反应。假如发生，可能出现烧心的症状，服用液体制酸剂可缓解。
5.腹部
1急性：直肠反应：排便疼痛、粘液便、腹泻、便血、里急后重等，直肠镜检查可见宫颈水平附近的直肠前壁粘膜充血、水肿。必要时暂停放疗，给予对症治疗，待症状好转后，再恢复放疗。膀胱反应：尿急、尿频、尿痛、血尿、排尿困难等，经抗炎、止血及对症治疗，症状很快消退，必要时暂停放疗。
2远期并发症：(1)放射性直肠炎或乙状结肠炎：多数发生在放疗后半年至1年内，按直肠病变程度分为3度。①轻度：有症状，直肠镜检查可见直肠壁粘膜充血、水肿。肠壁无明显增厚及溃疡者；②中度：肠壁有明显增厚或溃疡者；③重度：肠管有明显狭窄、肠梗阻、肠穿孔需手术治疗或直肠-阴道瘘形成者。一般轻、中度放射性直肠炎以保守治疗为主，消炎、止血及对症处理，也可用药物保留灌肠。(2)放射性膀胱炎：多数发生在放疗1年以上，按临床表现分为3度。①轻度：有尿急、尿频、尿痛等症状，膀胱镜检查，可见粘膜充血、水肿；②中度：膀胱粘膜毛细血管扩张性血尿，可反复发作，有时形成溃疡；③重度：膀胱-阴道瘘形成。对轻、中度放射性膀胱炎，采用保守疗法，抗炎、止血及对症治疗，保持膀胱空虚。失血多者需输新鲜血，重度损害者，必要时考虑手术治疗。(3)放射性小肠炎：小肠放射性损害较直肠少见，临床表现为稀便、排便次数增多、粘血便、腹痛等，可对症处理。严重时出现小肠溃疡、梗阻、穿孔，需手术治疗。(4)盆腔纤维化：特别在大剂量全盆腔放疗后，可引起盆腔纤维化，重者可继发输尿管梗阻及淋巴管阻塞，引起下肢水肿。

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