认识食管癌（内镜篇）

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认识食管癌
1.在电子胃镜检查时，食管病变的位置是如何说定义的？
主要根据病变距离口腔上切齿的距离来描述。

2.电子胃镜下正常的食管粘膜是光滑的，可见珊栏状血管或者树枝状血管。

胸段食管:(a)主动脉弓和左主支气管外部压迫。(b)心脏、左心房的外部压迫

食管胃交界处:(a)食管下段可见纵向栅栏状血管。(b)食管胃交界地标;胃皱襞近端
3.电子胃镜看到的进展期的食管癌：隆起型（a1,a2）；局部溃疡型(b)；溃疡浸润型(c)；弥漫型(d)。

4.早期食管癌的内镜下表现：

从上面的内镜图片可以看到，形态上明显隆起的、凹陷的癌变，无论是进展期食管癌，还是早期食管癌，在做胃镜时是非常容易发现的。如早期癌症的隆起病变（如图a,b,c1,j1,k1）,凹陷病变（如图i1）,在普通白光内镜下，表现为明显的隆起凹陷形态学改变，一般不难发现。
而只要轻微隆起凹陷的病变，以至于平坦的病变，在做普通白光内镜时，有时是不容易发现的。但是换一种光线看（如图片中用NBI技术发出的光线观察到的图片：f2,g2,h2,i2,j2），病变表现为边界清晰的茶褐色异常区域，非常显眼，容易发现。或者用卢戈氏液进行碘染色（如图片中用碘染色观察到的图片：c2,f3,g3,k2)，就会发现癌变部位不染色，或者浅染，表现为明亮的黄色或者浅黄色，病变部位边界清晰，这样的癌变部位就很容易被内镜医师发现了！
有人把上述的内镜下食管癌的表现及其原理，总结为如下。

对早期食管癌进行观察，发现早期癌症首先表现为分支血管网的消失（如图片f1）；接着或者同时表现为色泽的变化，或发白（如图片d），或发红(如图片e,g1,h1),如果进一步进展，就表现为粘膜表面的不平整（如图片中的a,b,c1,,j1,k1的隆起；i1的凹陷)。
除此之外，如果用放大内镜近距离观察，就会发现这些癌变表面的许多细节！最重要的细节就是表面点状血管（即上皮乳头内毛细血管袢，IPCL）的改变。
5.正常食管粘膜表面的血管
正常食管粘膜表面的血管一般分为3种类型，最为浅表的点状血管即（上皮乳头内毛细血管袢，IPCL，一般在放大内镜下可见），它们的引流血管为上皮下微血管网（SECN，一般自高清内镜下可见）,接着就是树枝状血管网（BV,在常规白光内镜下可见）引流，现在，这些血管都是可以在高清放大内镜下清楚观察到的。

正常的食管的点状血管（IPCL）放大观察：分布均匀，排列规则，形态一致，粗细均称
对正常的食管粘膜进行放大观察：发现IPCL分布均匀，排列规则，形态一致，粗细均称。
而在食管病变时，点状血管IPCL有4种异常表现：血管延长，管径的扩张，形态各异，分布不均。

早期食管癌最早表现为病变区域的点状血管的变化，病变范围表现为茶褐色，边界清晰的外观。
IPCL的改变是最早发生改变的，也是比较容易观察的异常。
异常点状血管（IPCL）的放大观察。
点状血管（IPCL）的异常表现：分布密集，粗细不均，排列不规则，形态各异；以至于一些部位血管稀疏，以致消失，而有一些部位出现新生粗大的异常血管（肿瘤血管）。
肿瘤病变部位血管和正常部位的不一样的解剖基础：
早癌部位的血管，表现为增粗，密集，杂乱，病变部位与正常部位存在比较明显的边界。

高倍镜下的食管粘膜癌的血管解剖图片（细箭头表示正常上皮的位置，而近端致密的血管网即早癌病变处用宽箭头突出显示）

对早期食管癌近距离放大观察，发现癌症内镜下表现的本质是肿瘤细胞增生伴随血管增生，而增生的血管的受到挤压，变形，最终出现新生肿瘤血管。
6.早期食管癌是如何向进展期癌症突击的呢？
以下图片中，在食管壁的横切面，展示了食管癌分期，通过分期，可见观察到食管癌的进展经过。
食管病变开始在粘膜上皮层形成，此时称为原位癌（Tis，或者高级别上皮内瘤变，HGD）；进一步发展，突破上皮基底膜，进入上皮固有层，称为T1a期；进展到此部位之前的病变，都是早期食管癌的范围。
如果进一步突破粘膜肌层，进入粘膜下层，称为T1b期；进展到此部位之前的病变，都是浅表食管癌的范围。
进一步侵犯固有肌层，称为T2期；如果进展到突破固有肌层，侵犯食管外膜，称为T3期；如果侵犯食管周围结构，如胸膜，主动脉，气管等，称为T4期，即是进展晚期。
一般早期食管癌，淋巴结转移可能性非常低，适合内镜下治疗。
早期食管癌的定义：粘膜内的癌变，无论有无淋巴结转移。因此，原位癌和T1a期癌是早期食管癌。
浅表食管癌定义：粘膜内和粘膜下层的癌变，无论有无淋巴结转移。因此，原位癌，T1a期癌和T1b期癌是浅表食管癌。

T分期：可分为Tis(高度不典型增生);侵袭固有层、粘膜肌层或粘膜下层的t1癌症，亚分类为T1a(侵袭固有层或粘膜肌层的癌症)和T1b(侵袭粘膜下层的癌症);侵袭固有肌层的T2癌;浸润外膜的T3癌;侵犯临近食管的解剖结构的T4癌，分为T4a(侵犯胸膜、心包、奇静脉、横膈膜、腹膜等相邻结构的癌)和T4b(侵犯主动脉、椎体、气管等相邻主要结构的癌)。
N分期：N0(无区域淋巴结转移)、N1(区域淋巴结转移累及1或2个淋巴结)、N2(区域淋巴结转移累及3 ~ 6个淋巴结)、N3(区域淋巴结转移累及7个以上淋巴结)。
M分期：M0(无远处转移)和M1(远处转移)。
因此，食管癌开始在粘膜表面出现，在内镜下可以表现为隆起、凹陷及色泽的变化。用卢戈氏碘染色表现为不着色或者浅染；用特殊光线观察（如NBI）表现为边界清晰的茶褐色区域；高清放大内镜下表现为表面点状血管（上皮乳头内毛细血管袢,IPCL)的分布，密度，形态等的异常。一旦癌症突破粘膜肌层，往往就会出现异常形态或异常粗大的肿瘤血管。
7.早期食管癌的治疗：
可以通过粘膜切除术（EMR）,粘膜下层剥离术（ESD）切除病灶，达到临床治愈的目的。

早期食管癌的ESD(A) 早期食管癌（普通白光所见）；(B) 早期食管癌（特殊光线下所见）；(C) 内镜下对癌变范围进行切除前的标记；(D) ESD术后伤口 (长度 9 厘米)。ESD:内窥镜黏膜下剥离术。

食管原位癌的 EMR。(A) 食管原位癌（普通白光下所见）；(B) 食管原位癌(卢戈染色所见); (C) 内镜下对癌变范围进行切除前的标记；(D) EMR 术后的圆周伤口。EMR:内镜下黏膜切除术。
食管癌一旦进入进展期，主要通过辅助化疗，放疗，手术的手段进行治疗。治疗效果不如早期食管癌的治疗。
8.我们内镜中心发现的早期食管癌！

9.通过对食管癌在内镜下表现的初步认识，让我们注意到，早期食管癌，一定是没有特殊的感觉的，因为没有影响到食管的吞咽功能，而一旦出现食管功能异常即吞咽困难，特别是典型的进行性吞咽困难，那么一定是进展期食管癌。
因此，一定要记得在40以上年龄的人体检时，不要忘记电子胃镜检查。

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