【高尚超声】颈动脉狭窄的超声诊断

孟想成真

                               
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病史摘要
患者男性，66岁，因胸闷，头晕，来本中心检查。
超声检查
检查所见：

                               
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1.双侧颈总动脉内中膜增厚，最厚处分别约1.2mm（左）、1.4mm（右）。
2.右侧颈内动脉起始部后外侧壁探及一低回声斑块，大小约29.4mm×4.8mm，呈半环形分布，表面不光滑，纤维帽强回声不完整，致管腔局部狭窄，最窄处内径约1.6mm，直径狭窄率约75%，远端显示不清。
3.CDFI及PW示：右侧颈内动脉起始部狭窄处湍流：Vmax=265cm/s；RI=0.50。
超声提示
● 双侧颈总动脉硬化。
● 右侧颈内斑块形成并狭窄（直径狭窄率约75%）。
颈动脉狭窄
颈动脉狭窄的病因主要有动脉粥样硬化、大动脉炎及纤维肌性发育不良等，其他病因如外伤、动脉扭转、先天性动脉闭锁、肿瘤、动脉或动脉周围炎、放疗后纤维化等较少见。
定 义
1. 无症状性颈动脉狭窄
既往6个月内无颈动脉狭窄所致的短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack,TIA)､卒中或其他相关神经症状，只有头晕或轻度头痛的临床表现可视为无症状性颈动脉狭窄｡
2. 有症状性颈动脉狭窄
① 脑部缺血症状：可有耳鸣、眩晕、黑蒙、视物模糊、头昏、头痛、失眠、记忆力减退、嗜睡、多梦等症状。眼部缺血表现为视力下降、偏盲、复视等。
② 短暂性脑缺血发作（TIA）：局部的神经功能一过性丧失，临床表现为一侧肢体感觉或运动功能短暂障碍，一过性单眼失明或失语等，一般是短暂性、可逆性的，仅持续数分钟，发病后24h内完全恢复。影像学检查无局灶性病变。
③ 缺血性脑卒中：通常表现为有一侧肢体感觉障碍、偏瘫、失语等脑组织损伤的症状，严重者甚至出现昏迷，可危及患者生命。

                               
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检查方法
颈动脉狭窄目前主要的诊断方法包括：超声（US）、数字减影血管造影术（DSA）、磁共振（MR）。这几个检查方法各有不同，也各有优缺点。

                               
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（图源网络，DSA征象）

                               
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（图源网络，MR征象）
目前主流筛查的方法是超声诊断，超声可以评估颈动脉斑块的大小，斑块占整个管腔面积的狭窄程度，斑块的软硬以及颈动脉局部血流速度的改变。而目前的超声造影技术，还能够进一步评估斑块的稳定性，以预测是否容易发生远端脑梗塞。
超声诊断标准：
1.内-中膜厚度（IMT）及斑块的界定
颈动脉1.0mm≤IMT<1.5mm提示为增厚，局限性IMT≥1.5mm定义为斑块。
2.斑块的分型
① 根据斑块声学特征：
● 均质回声斑块：分低回声、等回声及强回声斑块。
● 不均质回声斑块：斑块内部包含强、中、低回声。
② 根据斑块形态学特征：
● 规则型：如扁平斑块，基底较宽，表面纤维帽光滑，回声均匀，形态规则。
● 不规则型：如溃疡斑块，表面不光滑，局部组织缺损，形成 “火山口”样缺损。
③ 根据斑块超声造影后增强特点：
● 易损斑块：斑块由周边向内部呈密度较高的点状及短线状增强。
● 稳定斑块：斑块无增强或周边及内部呈稀疏点状增强。

                               
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颈内动脉狭窄诊断标准（2003年北美放射协会）
高危因素和高危人群
高危因素主要有：高血压、心脏病、糖尿病、血脂异常（主要是指高、低密度脂蛋白血症和高胆固醇血症）、吸烟、饮酒、肥胖、高同型半胱氨酸血症、缺乏体育运动、饮食结构不合理、口服避孕药、促凝危险因素等；其中比较重要的就是代谢综合征，包括向心性肥胖，可导致动脉粥样硬化的血脂异常、高血压、高血糖，这一组互相紧密关联的因素能够促发动脉粥样硬化形成。
高危人群包括：短暂性脑缺血发作（TIA）和缺血性卒中患者，下肢动脉硬化闭塞症患者，冠心病(尤其是需要做冠状动脉搭桥或介入治疗)患者以及体检中发现颈动脉血管杂音者。

                               
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治 疗
推荐意见：
1.无症状颈动脉狭窄患者可服用他汀类药物和（或）阿司匹林，并筛查其他可治疗的脑卒中危险因素，进行合理的治疗并改变不健康的生活方式，如戒烟、健康饮食、适当的身体活动（I级推荐，C级证据）。
2.对无症状颈动脉狭窄患者（狭窄程度≥70%），在预期寿命大于5年的情况下，有条件的医院（围手术期脑卒中和死亡发生率<3%）可考虑行CEA或CAS（II级推荐，B级证据）。行CEA或CAS的患者，如无禁忌证，围手术期与手术后应给予抗血小板治疗（II级推荐，C级证据）。
3.对无症状颈动脉狭窄程度>50%的患者，建议在有条件的医院定期进行超声筛查和随访，评估狭窄的进展和脑卒中风险（II级推荐，C级证据）。
预 防
1.如果您的年龄超过了40岁，伴有高血压、高血脂、糖尿病、肥胖等问题，除了进行颈动脉超声筛查及定期体检，也要在日常生活中保证良好的饮食习惯，以预防颈动脉狭窄的发生。
2.多吃新鲜蔬菜水果；食用瘦肉，多吃白肉，少吃红肉；避免高脂肪食品；避免高钠、高盐食品；避免油炸食品；避免腌制、加工食品。
3.调整生活习惯。健康的生活习惯不仅可以预防颈动脉狭窄，对颈动脉内膜增厚也是可逆转的。养成健康的生活方式，包括保持健康的体重；每周150分钟出汗运动，如快步行走；戒烟，包括香烟、电子烟；限制饮酒、尽量戒酒；合理管控情绪和压力；遵医嘱服用药物；定期体检与随访。
4.冠状动脉粥样硬化与颈动脉粥样硬化往往是同时发生的，由于冠心病的预防与治疗已经比较成熟了，但颈动脉狭窄尚未在群体健康中形成深入认识，因此建议冠心病类患者去医院检查一下自己的颈动脉。
参考文献：
[1]张峰,钟经馨.血管超声解剖及临床应用手册[M].科学技术文献出版社,2022.
[2]李若楠,章希炜.沉默的杀手：颈动脉狭窄[J].恋爱婚姻家庭(月末),2021,(11):52-53.
[3]陈忠,杨耀国.颈动脉狭窄诊治指南[J].中国血管外科杂志(电子版),2017,9(03):169-175.
[4]John S.Pellerito，Joseph F.Polak.血管超声经典教程[M].温朝阳,童一砂,主译.科学出版社,2017.
[5]张华斌.超声参数法评估颈动脉狭窄程度（NASCET标准）.华斌的超声世界.2014-09-23.
作者简介

                               
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张妍华
超声心电科医师
毕业于广州医科大学，既往于广州市白云区第二人民医院工作6年，主要从事心脏、血管、腹部、浅表、妇科等超声检查工作，检查技术娴熟，工作耐心负责。
擅长项目：心脏、血管、腹部、浅表、妇科超声诊断，在腹部及心血管各疾病的诊断有丰富的经验。

                               
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袁桂忠
超声心电科副主任
特聘副主任医师
毕业于广州医科大学临床专业，从事超声医学临床10余年，主要从事心血管、腹部、浅表及胃肠疾病的超声诊断，对心脏病常见病多发病及外周血管的疾病具有丰富的超声诊断经验。曾参与完成全军医学科研“十二五”计划课题项目、广东省自然科学基金和广东省科学计划项目等多项科研项目。
擅 长：心血管疾病超声诊断，尤其是脑卒中筛查、冠心病、致心律失常性心肌病、胎儿及小儿先心病诊断。
成都高尚医学影像诊断中心是高尚医学影像集团旗下第六家独立第三方医学影像诊断中心，坐落于朝气蓬勃的中国（四川）自由贸易试验区高新区，总建筑面积近4000平米，紧邻地铁天府三街站。配置西门子新型前沿设备，依托过硬的医疗和技术人才，以厚德尚医、诚信实干为初心，以匠心品质、精益求精为本质，开展肿瘤和心脑血管性疾病及神经、呼吸、消化和骨关节肌肉系统等疾病的早期诊断和疑难病会诊，切实为患者解决看病难、体验差、诊断不准等痛点问题。

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