血液透析中低血压防治专家共识解读（2022）

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来源：中卫护研院 作者：李慧媛 / 河南宏力医院（转载仅作分享，版权归原作者所有。若有来源标注错误或侵权，请联系小编微信号：yyxxzz520，我们将及时更正、删除，谢谢！）

血液透析中低血压是维持性血液净化患者常见并发症之一，发生机制复杂，预防和治疗亦较为困难，严重影响了透析患者的生存质量和生存率。为提高对血液透析中低血压的认识，规范其诊断与防治，中国医药教育协会肾病与血液净化专业委员会血液透析低血压防治专家组制定了《血液透析中低血压防治专家共识》，内容包括血液透析中低血压发生的机制、诊断标准、临床管理及防治流程。
一、现状：
根据2020年全国血液净化登记系统（Chinese National Renal Data System，CNRDS）报告，我国大陆地区现有维持性血液透析（以下简称血透）患者约63.2万人，且每年新增血透的患者数仍在快速增长之中，其中老年和糖尿病所致的患者日益增多。血透中低血压是血透患者的常见并发症之一，约发生于20%~30%血透人群，尤其易发于老年和糖尿病所致患者中。
二、血透中低血压定义：
一般指透析中收缩压下降≥20 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或平均动脉压下降10 mmHg以上，同时伴有低血压症状。
三、血透中低血压防治应用目标人群：
慢性肾功能不全5期、终末期肾脏病（ESRD）进行规律血透治疗的患者。
四、血透中低血压的流行病学与危险因素
1.血透中低血压的流行病学：基于美国肾脏基金会肾脏疾病结果质量倡议（KDOQI）的透析中低血压定义，频繁发生透析中低血压的患者比例为5.6%~76.7%；基于透析中最低收缩压<90 mmHg的透析中低血压定义，频繁发生透析中低血压的患者比例为10.1%~75.1%。

2.血透中低血压的危险因素：无法避免的因素、合并症因素及可控制的因素。
(1)无法避免的危险因素：
包括患者的年龄、性别、透析龄等。随着年龄与透析龄的增长，透析中低血压的发生率随之升高。女性比男性更易发生透析中低血压。
(2)合并症因素：
包括糖尿病、心血管疾病、自主神经病变等。有文献报道，2 193例患者的6 579次透析治疗过程中，20.3%的糖尿病患者发生过至少一次的透析中低血压发作，而非糖尿病患者仅有14.9%。作为心脏疾病的标志物，心脏肌钙蛋白或NT-proBNP的升高与透析中低血压相关。
(3)可控制的危险因素：
包括透析间期体重增长过多、低白蛋白血症、高磷血症、严重贫血、透析前已存在的低血压或高血压、使用降压药物、使用硝酸酯类药物、透析中进食等。
五、血透中低血压的病理生理基础
1.正常血压的形成与维持：正常动脉血压的形成取决于三个方面:
(1)循环系统内血液的充盈，这是动脉血压形成的前提；
(2)心输出量（心输出量=每搏输出量×心率）；
(3)外周血管阻力，主要指小动脉和微动脉对血流的阻力。
2.血透中低血压形成的病理生理基础：过多或过快的超滤是透析中低血压发生的最重要原因。血透本身的弥散等机制导致尿素等废物和多余电解质被清除，血浆渗透压下降，进而导致循环血容量的再充盈下降。这个原因同样是透析早期低血压的原因之一。高龄、糖尿病史、尿毒症毒素蓄积等可能引起自主神经功能障碍，致使压力感受器敏感性降低，诱发透析中低血压的发生。
六、血透中低血压相关症状
包括困倦、嗜睡、叹息、烦躁、头痛、肌肉痉挛、呼吸困难及胸背疼痛、腹痛、恶心呕吐等。
七、血透中低血压的危害
对反复发生血透中低血压的患者，建议持续关注并发症的发生情况，尤其关注心、脑血管功能状况变化以及阶段性评估血管通路状况。
针对特定患者在透析治疗中发生低血压的频率，其危害也分为短期性危害和长期性危害。
短期性危害即透析中低血压的直接后果是影响单次透析的顺利进行，引起患者不适症状，无法完成此次设定的超滤目标和毒素清除，导致此次透析充分性无法达标。
长期性危害即透析中低血压反复发生可能会引起各个器官的血液灌注不足，进而导致动静脉内瘘、残余肾、肠系膜血管及心脑等重要器官相应的并发症，甚至增加死亡率。
血透中低血压对血管通路造成不良影响主要是由于低血压导致外周血管灌注不足，引起血流量下降，导致通路栓塞发生率升高。
透析中低血压造成的中枢神经系统灌注不足可引发脑缺血与额叶萎缩等病理表现。
血透中低血压如引起心肌灌注不足则会致使心肌顿抑、心室壁节段性运动异常、左心射血分数下降，而这种现象又进一步致使透析中血压难以维持，形成恶性循环，心血管因素病死率会显著增加。
透析中低血压可以影响各个重要器官的灌注，进而引起相应的不良事件和全因死亡率的增加。
八、血透中低血压的预防
1.评估患者心功能，维持患者心功能状态（1级推荐）。
2.建议透析当日不服用或减量服用降压药；限制透析中进食；改善患者营养状态；可尝试使用左卡尼丁、盐酸米多君等药物（2级推荐）
透析中饮食会导致胃肠道充血，有效循环血量下降，因此目前多数临床建议控制患者透析中进食。建议每次透析后或透析中使用左卡尼汀10~20 mg/kg，用生理盐水稀释为5~10 ml静脉注射。
盐酸米多君可以应用在频繁出现血透中低血压现象的患者（低血压出现在30%以上的透析治疗中），2.5~5 mg口服，每日3次，透析前一次可以增加到7.5 mg。
3.控制透析间期患者体重增长，应以控制钠摄入为先，推荐每日盐摄入<3 g，每次超滤量不超过体重3%；推荐至少每月评估1次患者干体重（1级推荐）。
4.建议透析中控制超滤率在13 ml·kg-1·h-1以下，采用超滤程式结合低温透析（35~36.5 ℃），可以尝试单纯超滤来降低透析中低血压的发生；不建议提高钠浓度来降低透析中低血压的发生率，如必需使用，不建议设置钠浓度>144 mmol/L的透析液，且在下机前1 h尽量不提高钠浓度；透析液钙浓度设置在不低于1.5 mmol/L以预防透析中低血压（2级推荐）
透析液钙容量蓄积导致的左心室肥大及高磷导致的舒张功能障碍将影响透析患者的体循环回心血量以及心输出量，进而影响透析中血压。通过提升透析液钙浓度，影响透析时心脏舒缩功能，是透析中低血压的有效预防手段，但是基于高钙会加重血管钙化的风险，需要谨慎使用。
5.对频繁发生透析中低血压或透析中低血压不易纠正的患者，建议考虑更改透析方式，如血液透析滤过或腹膜透析；有条件时考虑延长单次血透治疗时间（2级推荐）
在对策实施上，本共识建议根据分级次序选择不同措施来预防透析中低血压，见下表。
九、血透中低血压的治疗
普通透析中发生的低血压可按如下次序进行处理：
1.推荐调整患者体位为头低足高位；如低血压仍不能纠正，可考虑抬高下肢（被动抬腿试验），以短时间内增加回心血量（1级推荐）
2.推荐停止透析超滤，降低体外循环血液流速（1级推荐）
3.推荐静脉补液100~200 ml生理盐水或平衡液（1级推荐）；建议必要时可以应用高糖、高渗液体（如甘露醇等），或静脉输注人血白蛋白或其他人工胶体（琥珀酰明胶等）（未分级）晶体液仍作为首选，必要时应用胶体液，补液顺序采取“先晶后胶”的原则。直腿抬高试验常作为液体复苏的快速的评估和治疗手段之一，同时也可以作为透析中低血压发生时的一种治疗选择。
4.低血压发生后，推荐每隔5 min复测血压（有条件可行持续有创血压监测），给予心电监测（1级推荐）
5.建议可以给予吸氧（2级推荐）
6.在足够的液体输注后，仍存在严重低血压者，建议视情况使用升压药（静脉泵入血管活性药物或正性肌力药物以保证重要器官的灌注）来保障生命体征的平稳及血透治疗的进行（2级推荐）
7.建议对出现明显低血压相关临床症状的患者，必要时可终止透析治疗（2级推荐）
针对普通透析过程中发生的低血压，并不主张常规使用血管活性药物进行治疗，仅在及时终止血液净化治疗后，仍出现危及生命的严重低血压休克时才考虑应用血管活性药物或正性肌力药物，可选择的治疗药物包括去甲肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺等药物。也有文献报道使用腺苷A1受体拮抗剂可以改善血透中低血压的发生。
文献来源：
中国医药教育协会肾病与血液净化专业委员会血液透析低血压防治专家组 中华内科杂志, 2022,61(03): 269-281.
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来源：https://www.163.com/dy/article/H9S1LOVB05148OVI.html
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