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如何鉴别诊断?
用药小妙招
今天在这里向大家汇报三个有趣的病例:患者都有胸闷,伴或不伴有心衰,心电图都有ST段抬高,也都进行了冠脉造影+左心室造影,但最后的诊断却都不是心肌梗死。
病例一
病例介绍
患 者女,75岁,因“胸闷5天”入院 , 有高血压病史十余年。
检查结果
入院查体心肺无明显异常。
心电图示II III aVF V2-6 ST段弓背向上,抬高0.1mv,冠状T波倒置,QTC延长,549ms。
肌酸激酶同工酶定量15.040ng/ml,肌钙蛋白I定量3.220ng/ml,肌红蛋白正常。
考虑急性ST段抬高心肌梗死,行冠脉造影提示血管无狭窄。左心室造影提示心尖部活动明显减弱,收缩期呈球样膨出。
追问病史
追问病史,患者约1周前有情绪激动史,后出现胸闷。
修正诊断
应激性心肌病。 予美托洛尔、贝那普利等药物治疗。 后患者症状渐缓解。 随访复查心脏超声、心电图恢复正常。
图1 左侧:患者心电图广泛ST段抬高,伴冠状T波,QTc明显延长。右侧:左心室造影可见收缩期呈章鱼篓样,心尖部搏动减弱,基底段收缩正常或代偿增强。
分析
该患者ST段抬高、肌钙蛋白升高,有胸闷,酷似心肌梗死。但第一份心电图已显露出不同于常规心肌梗死之处——广泛性ST段抬高,而非节段性。
最终左心室造影确诊为应激性心肌病。注意,诊断需排除肾上腺髓质肿瘤。
病例二
病例介绍
患者男性,52岁,因“反复胸闷不适半年”入院, 既往体健。
检查结果
查体心尖部及收缩期杂音,余无明显异常。
心电图示: 胸前导联ST段弓背向上抬高,伴T波倒置。
心脏超声:左室舒张末内径46mm,左心功能测定:射血分数( EF) 66%,心尖部向外膨出,范围约28mm*24mm, 室间隔 15.2mm。
我们当时考虑心电图为心肌梗死演 变过程,诊断陈旧性心肌梗死、室壁瘤形成。
行冠脉造影提示:左冠脉主干( LM)尾部斑块狭窄20%-30%,左前降支(LAD)近中段轻度斑块,左回旋支(LCX)内膜不光滑,无明显狭窄,右冠状动脉(RCA)近段斑块狭窄40%-50%。 冠脉无严重狭窄。
左心室造影示左心室中部梗阻,导管不能到达心尖部,心尖部运动减弱。
修正诊断
肥厚型左心室中部梗阻性心肌病。
图2 左侧:心电图胸前导联ST段弓背向上抬高,伴T波倒置。右侧:左心室造影示收缩期呈哑铃状,中部梗阻,心尖部室壁瘤形成。
分析
左心室中部梗阻性心肌病为肥厚型心肌病的一个罕见亚型。心肌肥厚位于室间隔与左室中部,多伴有心尖部室壁瘤形成。其压力阶差位于基底与心尖部,而非传统的左心室流出道。左心室中部梗阻性心肌病可在心尖部闻及收缩期杂音,但较弱。心电图可表现为胸前导联ST段抬高。此病尚无特效治疗。
左心室中部梗阻性心肌病比较少见,笔者此前也只是在书本上见过。关于“压力阶差位于基底与心尖部,而非左心室流出道”,笔者之前一直有疑惑,现在感觉有所理解。在这方面,欢迎各位老师在评论区探讨、交流。
病例三
病例介绍
患者女,79岁。 因“反复胸闷气促3年余,再发伴纳差3天”入院。
检查结果
查体一般情况较萎靡,心脏听诊房颤律,未及杂音。
心电图示房颤,II III aVF V4-6 ST段抬高0.1-0.3mv。
心脏超声: 左室舒张末内径37mm,室间隔中间段及心尖部增厚,室间隔中间段厚约17mm,左室EF 30%,左室壁各节段运动普遍减弱。
患者有胸闷,ST段抬高,心肌梗死不能排除。
冠脉造影: LM无明 显狭窄,LAD近中段轻度斑块,LCX中段轻度斑块,RCA远段轻度斑块。 冠脉病变不能解释病情。
左心室造影示: 左室心尖部、室间隔中部明显肥厚,PIG导管不能到达心尖部。
修正诊断
心尖部肥厚型心肌病?心功能不全。
图3 左侧:心电图示房颤,II III aVF V4-6 ST段抬高0.1-0.3mv。右侧:左心室造影示心尖部肥厚,收缩期呈“黑桃”。
分析
这个患者是慢性病程,心电图有ST段抬高,心脏超声示心功能明显下降。但冠脉无严重病变。左心室造影提示心尖部肥厚,收缩期呈黑桃状。
对于这个患者心尖部肥厚型心肌病,笔者打了一个问号。 因为 笔者 觉得她很可能不是肥心。
笔者之前见过的心尖部肥厚型心肌病患者大多无临床症状,是在体检发现心电图异常而进一步就诊,心脏收缩功能大多是正常的。
而这个患者心脏功能很差,笔者觉得她更可能是浸润性或者贮积性心肌病, 当时建议她去上级医院做心脏核磁或者心内膜活检。 很可惜,患者没有去,最后心衰越来越重,预后差。
总结
笔者在此介绍了3个有意思的病例,患者的症状及心电图有相同之处,都做了冠脉造影+左心室造影,最终都不考虑冠心病,结果也大不相同。
或许能对大家今后的胸痛鉴别提供思路,尤其最后一个病例,诊断尚存疑,欢迎各位有想法老师或者小伙伴能在评论区与笔者一同探讨。
本文来源:医学界心血管频道
本文作者:阿龙
责任编辑:袁雪晴 章丽
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来源:https://www.163.com/dy/article/GTVJCG450514ADUL.html
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