经典医学影像2.3——超急性期脑出血

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病史摘要
男，58岁，突发意识不清、昏迷4小时。

图3-1


诊断要点及影像解析
超急性期脑出血一般指发病6~24小时以内的脑实质内出血（具体时间节点尚存争议），病因以高血压性脑出血最为常见，常见部位为基底节-外囊区。这一时间段内血液在脑组织内聚集形成血肿，红细胞形态基本完整，血红蛋白以氧和血红蛋白为主，主要的病理改变为血凝块形成、血清析出、占位效应对周围脑组织压迫。CT检查此时具有较高的敏感性和特异性，但当首诊检查为MRI时具有一定的迷惑性，易误诊为脑肿瘤。超急性期血肿对MRI信号的影响主要取决于水的贡献，此期的氧合血红蛋白为抗磁性，故血肿可视为蛋白及红细胞悬液及混杂血凝块成分，一般T1WI为等-稍低信号、T2WI为等-高信号，随时间推移周围可出现薄环状水肿带，T1WI呈低信号，T2WI呈高信号。高b值DWI一般为混杂稍高信号。这也是一般软组织成分的MRI信号特点，因此需结合病史慎重与肿瘤鉴别。
该病人为急性卒中样发病，病史支持脑血管病或肿瘤样病变合并急性出血或瘤卒中。
轴位T2WI（图A）示左侧基底节区团块状等、高混杂信号，邻近双侧侧脑室前角内可见相似异常信号（图A，白箭），病变邻近左侧侧脑室三角区受压变窄（图A，白箭头），提示病变具有明显占位效应。T1WI为等、低信号，边缘见薄环状低信号（图B，白箭），对应T2WI为较高信号，提示为水肿。T2-FLAIR（图C）为模糊高信号，周围见片状高信号水肿带。DWI（图D，b=1000）病变呈不均匀稍高信号，相应ADC图（图F）为稍低信号。
诊断结果
左侧基底节区超急性期脑出血（血肿）并破入脑室。随后的CT检查证实了这一诊断（图F）。
需要注意的是，这一类病人往往意识不清、处于被动体位或有不自主运动，导致MRI图像运动伪影较多，增加了扫描与诊断难度，如本例即遇到这种情况。
鉴别诊断
1、脑梗死：出血与梗死是脑卒中的两大主要病因，均为急性起病，临床症状有时相似，但治疗原则完全相反，如果误诊会造成无法挽回的结果。脑梗死特点为病变一般按动脉供血区分布，急性期脑梗死DWI一般为均匀极高信号，如合并出血可信号不均。本例以下几点可与超急性期脑梗死鉴别：（1）病人发病4小时，此时超急性期脑梗死除DWI以外仅T2-FALIR有可能显示病变，其余常规序列均为阴性，这一时间段常规序列的明显病变，应考虑出血（仅限出血与梗死间鉴别）；（2）超急性期脑梗死DWI一般为均匀高信号，与梗死相比，血肿信号较低且更为混杂；（3）脑室内信号符合血肿破入脑室的特点，梗死一般不具有这种表现。当病变特征不明显，鉴别诊断困难时，应及时提示CT检查。
2、脑肿瘤：超急性期脑出血往往与脑肿瘤鉴别困难，以下几点可供鉴别诊断：（1）脑肿瘤一般为慢性起病，症状较缓、病史迁延，可表现为急性癫痫发作，合并出血时也可以急性起病。（2）部分低级别胶质瘤、高级别胶质瘤及转移瘤等一般可见不同程度强化，增强扫描可供鉴别。