体外冲击波碎石术 (ESWL) 治疗远端输尿管结石的效率：一个被不公正地遗忘的

温脑

尿路结石是最常见的泌尿系统疾病之一，影响全世界数百万人，并给医疗保健系统带来沉重负担 [ 1 ]。在西方国家，大约每 11 人中就有 1 人患有此病 [ 2 ]。输尿管结石占泌尿系结石的 20%，其中高达 70% 位于远端输尿管[ 3、4 ]。
治疗取决于大小、位置、组成、临床因素、设备可用性和泌尿科医师的经验 [ 5 ]。在改进内窥镜手术的时代，远端输尿管结石的最佳处理仍然是一个有争议的问题。目前的指南建议将体外冲击波碎石术 (ESWL) 作为次要选择，因为发现输尿管镜检查 (URS) 在治疗下尿路结石方面具有优越性 [ 6 - 8 ]。
体外冲击波碎石术被公认为安全、无创、高效且比内窥镜干预更具成本效益，这就是为什么它已被引入世界范围内作为首选治疗方式的原因 [ 5 , 8 ]。虽然 ESWL 的并发症发生率较低且住院时间较短，但总体而言，它的无结石率 (SFR) 较低 [ 9 ]。此外，发现输尿管镜钬激光碎石术效率更高，手术时间更短 [ 10 ]。然而，严重急性呼吸系统综合症冠状病毒 2 (SARS-COV-2) 的全球大流行可能导致 ESWL 使用的进一步增加，因为它不需要全身麻醉，从而避免了 COVID-19 患者的潜在并发症 [11 ]。
体外冲击波碎石术使用产生的声波，由于直接应力和空化的影响而损坏结石。尽管 ESWL 有显着的好处，但也有副作用的报道，因为它会伴随组织损伤 [ 12 ]。几十年来，设备和技术一直在改进，以尽量减少术后恢复和发病率 [ 5 ]。
在长期随访期间，大小为 5 毫米至 10 毫米的远端输尿管结石的自发清除率达到 25% 至 50% 甚至更高 [ 13 ]。对于近端/中端和远端输尿管结石，ESWL 成功率分别为 82% 至 90% 和 58% 至 67% [ 14 ]。
以成功率衡量的 ESWL 效率受结石和患者相关因素的影响，包括结石大小、位置、嵌塞程度、输尿管解剖结构、皮肤与结石距离 (SSD)、以亨斯菲尔德单位测量的结石密度 (HU) )、习惯、体重指数 (BMI) 和输尿管支架的存在 [ 5 ]。此外，碎石机性能、冲击波传递率和功率修改以及成像技术和服务设置是 ESWL 成功的最重要决定因素[ 5、15 ]。此外，辅助使用药物制剂，如 α 受体阻滞剂和/或柠檬酸钾可能对 SFR 有影响 [ 16 ]]. 通过计划和治疗后监测选择合适的患者对于实现最佳结果和 ESWL 的利用至关重要。
本研究旨在评估 ESWL 在年龄、性别、BMI、结石大小、治疗并发症、再治疗需求和辅助手术方面对远端输尿管结石的疗效，并确定影响治疗结果的因素。
尿石症是第三大最常见的泌尿系统疾病，也是全世界 10% 至 15% 的人发病的重要原因。到 2050 年，饮食和生活方式的改变预计将增加近 200 万人的生命，医疗保健费用将增加 25% [ 19 ]。自 1980 年首次引入治疗尿石症以来，ESWL 已成为泌尿外科实践的重要组成部分 [ 5 ]。由于是一种非侵入性、高效且具有成本效益的方法，它很快被广泛接受。虽然最近治疗的重点略微转向腔内泌尿外科手术，但根据结石大小和位置，ESWL 仍然是某些患者的首选方式 [ 8 ]。
谈到输尿管结石，高达 70% 的结石位于输尿管的远端三分之一 [ 8 ]。结石>5mm，药物治疗持续疼痛，结石不能自发排出，并伴有尿路感染、梗阻性无尿等并发症，需要积极治疗。根据美国泌尿外科协会（AUA）和根据欧洲泌尿外科协会 (EAU) 指南，URS 和 ESWL 均代表输尿管结石的治疗选择[ 8、14 ]。对于需要干预的中段或远端输尿管结石患者，临床医生应推荐 URS 作为一线治疗。此外，对于拒绝 URS 的患者，临床医生应提供 ESWL [ 14 ]。
由于睾酮诱导的草酸盐生成和较小的输尿管口径，男性被认为对尿路结石的易感性高出三倍 [ 5 ]。Yazici 等人。在他们的调查结果中报告了建议的3 :1 比例，而其他研究表明在性别方面没有统计学上的显着差异 [ 20、21 ]。在我们的研究中，65% 的患者为男性，35% 为女性，男女比例为 1.87。年龄分析显示，大多数患者处于40~60岁年龄段，这与以往文献报道一致 [ 10 , 20 , 21]. 这强调了尿石症作为一个重要的医学问题和社会经济问题的作用，因为它有可能使可用的人力资源丧失能力，再加上治疗费用不断上升。
就ESWL的治疗结果而言，涉及多个因素。其中一些涉及患者（BMI、SSD、肾功能）和泌尿道解剖结构（异常、阻塞），而另一些则与结石（大小、位置）有关。由于最终的治疗目标是分解结石并使其完全清除，因此结石密度（以 HU 为单位测量）也是一个值得注意的参数[ 22、23 ]。在我们的研究中，平均结石大小为 9.68 ±3.10 毫米，范围为 5 至 18 毫米。其他作者也报告了他们样本中类似的中位结石大小 <10 毫米 [ 7 ]。EAU 指南建议对小于 10 毫米的远端输尿管结石进行 ESWL 和 URS，但对大于 10 毫米的结石推荐使用 URS [ 8]. 然而，在日常实践中，经验丰富的泌尿科医生通常会根据当前指南以及个人专业知识和患者偏好做出个人决定。
Yoon 等人发表的一项研究。检查了 ESWL 强度与输尿管结石治疗结果之间的相关性。他们的结果还表明，结石大小和密度是成功结果的关键决定因素，不仅在初始治疗中如此，在后续治疗中也是如此，而 ESWL 强度与结果没有显着相关 [ 20 ]。
在最初的 ESWL 治疗后，结石碎片可以在数天、数周甚至数月内排出。是否需要后续治疗或辅助治疗选项取决于碎片大小和相关并发症 [ 5]. 治疗结果在手术后三个月以 SFR 衡量。我们报告的总体 SFR 为 82.6%，EQ 为 0.76。最高的 SFR 出现在结石 <10 mm 的患者组中，进一步在结石大小和 SFR 之间建立了非常强的负相关关系。在目前的研究中，单次 ESWL 治疗足以满足 59.1% 的所有患者。在结石尺寸小于或等于 10 毫米的患者组中，三个月后的成功率为 99%。结石 >10 毫米的患者大多需要额外治疗，三个月后的成功率为 9.38%。我们的分析显示，第一组结石大小和仅治疗次数 (p <0.001) 与第二组结石大小、治疗结果 (p <0.001) 和辅助手术 (p <0.001) 之间存在统计学显着差异。
我们将初始 ESWL 治疗后的 SFR 与后续治疗进行了比较。第一次治疗后的 SFR 为 59.1%，第二次治疗后为 17.4%，第三次治疗后为 6.1%。两个疗程后的累积 SFR 为 77%。Pace 等人报道了初始失败后 ESWL 再治疗的低成功率。当 1588 名患者的初始 SFR 为 68% 时，第二次治疗后为 46%，第三次治疗后为 31%。他们在最后一次会议后报告了 77% 的累积 SFR [ 24 ]。
考虑到这些结果，应重新考虑初始失败后的后续 ESWL 治疗。虽然对于每颗结石推荐的 ESWL 治疗次数没有明确的指南，但大多数作者建议不超过 3 次，因为之前讨论过累积 SFR 的改善微乎其微[ 21、24 ]。最终决定取决于再治疗的时间、患者偏好以及该机构关于尿石手术的整体临床实践。
一项包括 1607 名患者的荟萃分析报告称，远端输尿管结石的总体 SFR 为 73%。随着结石尺寸的增加，再治疗次数增加，SFR 降低 [ 7 ]。与我们的结果相似，很少需要辅助程序，每位患者 0.37 次。
初始结石碎裂显示了 ESWL 成功方面的预测价值。这些碎片通常会自发地进入膀胱，但有时压碎的碎片会积聚在远端输尿管中，形成 steinstrasse [ 8 ]。在我们的研究中，所有这些病例都通过保守治疗或通过对前导片段进行额外的 ESWL 治疗来解决。我们排除了服用 MET 的患者以避免偏倚。虽然 MET 是 ESWL 后帮助结石排出的常见做法，但一些作者超越并建议了某些生活方式活动来帮助排出结石碎片。李等。报告每周至少性交 3 次可显着改善 SFR，减轻疼痛并减少初始 ESWL 治疗后 steinstrasse 的形成 [ 25 ]。
我们报告了 9 例 ESWL 程序失败的案例。6 名患者在初始 ESWL 治疗后骨折失败，而其余 3 名患者部分骨折。它们都需要辅助程序来解决输尿管结石，例如输尿管支架和 URS。
尽管 ESWL 是微创且高效的，但 URS 可立即取得成功，尤其是对于较大的结石。然而，Cochrane 荟萃分析表明，虽然 URS 在治疗远端输尿管结石方面可能比 ESWL 更有效，但就 SFR 和需要更少的再治疗而言，它也与更多的其他问题相关，例如延长住院时间，更高的费用。并发症发生率等[ 9 ]。此外，支持 URS 最终比 ESWL 更具成本效益这一事实的证据有限。尽管它几乎可以立即释放，但它也需要详细的术前准备、麻醉和支架置入术，这会导致住院时间延长和相关并发症 [ 26 ]]. 来自土耳其的一项大型研究观察了 2836 名患有单个输尿管结石的 5 毫米至 15 毫米的患者，其中 1653 名患者 (58.3%) 患有远端输尿管结石。他们报告了所有远端输尿管结石的成功率为 88.4%，而对于那些小于 10 毫米的结石，成功率高达 90.4% [ 27 ]。
在目前的研究中，10.4% 的患者出现了与感染和梗阻相关的并发症，而血尿等其他并发症因缺乏数据而未进行分析。他们通过使用 ESWL 或其他程序进行保守治疗。治疗并发症因结石大小、辅助手术和治疗次数的不同而有显着差异，因为它们的数量和严重程度随着值的增加而增加。
几项研究报告称，结石大小和 BMI 会影响ESWL成功率[ 8、22、23、28 ]。作者发现肥胖患者的 SFR 明显低于正常和超重患者。帕雷克等人。表明 BMI 是治疗成功的重要预测指标 [ 22 ]。这种影响可能与 SSD 有关，但也可能是由于肥胖患者难以定位结石和聚焦冲击波 [ 23 ]。阿卜杜勒加尼等人。建议 ESWL 可作为结石长度≤10 mm、结石宽度 <8 mm 和 BMI <30 kg/m 2的远端输尿管结石患者的主要治疗方法 [28 ]。我们的结果表明，即使在正常和超重范围 (18.5-29.9 kg/m 2 )，较高的 BMI 也有利于 ESWL 失败，并且 BMI 可以很好地预测治疗结果。
实现 SFS 的时间是评估输尿管结石治疗方式的主要因素。Peschel 等人。报告在 ESWL 中平均需要 10 天才能实现 SFS，而在 URS 中需要 1.8 天 [ 29 ]。患者满意度和生活质量很重要，但在选择正确的治疗方法时有时会被忽视。皮尔等人。与 URS 相比，ESWL 的患者满意度更高（96% 对 89%）。尽管作者还报告了接受 ESWL 治疗的患者对同一类型的再治疗态度更好（100% 对 87%），但结果并未显示出统计学意义 [ 30 ]。之前的一项研究表明，所有因大于 5 毫米结石而接受 URS 的患者都感到满意，而接受 ESWL 的患者中只有 95% [ 29 ]]. 桑梅兹等人。得出的结论是，尽管在某些情况下需要术后紧急支架置入术，但就患者的日常身体机能而言，不带输尿管支架的 URS 是最有利的技术 [ 31 ]。
虽然这两种选择都代表了现代泌尿外科的独特且不可替代的方法，但应根据患者状况、整体健康状况、当前指南以及机构和组织实践来做出最终治疗选择。就患者安全而言，ESWL 是一种实用、安全和有效的方法，尤其是对于由于周围解剖结构而位于远端输尿管的结石。在周围没有实质器官的情况下，冲击波不会像肾结石那样造成邻近组织损伤，并且通常可以传递最大能量。
此外，ESWL 对于医院来说可能更实用，因为与 URS 不同，它通常在没有麻醉的情况下进行，这降低了总体成本，并允许将治疗作为门诊手术进行。这对于小于 10 毫米的小尺寸结石尤其有益，在这种情况下，单次治疗通常可获得令人满意的结果。考虑到 COVID-19 大流行及其对患者健康以及医疗保健系统组织和功效的影响，上述所有内容在当前特别有益。
这项研究包括潜在的弱点和局限性，因为它是回顾性的，并且在通过成像方法评估成功方面存在不一致：CT 扫描很少用于检测手术后的残留碎片。考虑到平片的局限性，残留碎片的发生率可能更高，因为已知 KUB 平片会增加 SFR。然而，大多数作者认为，高质量的 KUB 通常足以证明输尿管中没有结石物质，尤其是在无症状患者中 [ 32 , 33 ]。不加批判地过度使用 CT 检查会导致患者大量暴露于辐射，并不必要地增加治疗成本 [ 33 ]。
结论

体外冲击波碎石术仍然是治疗直径≤10 mm 的远端输尿管简单结石的一种安全有效的选择。治疗结果因结石大小、BMI、治疗次数、并发症和辅助手术的不同而有显着差异。然而，结石大小和 BMI，即使在非肥胖范围内，仍然是治疗结果的重要预测指标。需要对更多病例进行进一步研究，以确定 ESWL 结果的统计预测模型的参数。





来源：https://www.toutiao.com/article/7190********8345000
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