各种放疗方法的对比和介绍

紫眸轻烟

1、常规放疗
       最原始的放疗方法。医生通过模拟定位机透视，确定肿瘤大体范围，然后用皮肤墨水在病人皮肤上标记治疗范围。由于机器条件有限，只能做正方形、长方形等简单规则照射野。使得肿瘤照射区域累及周边很多正常组织。目前，这种方法在国内的肿瘤医院放疗科已经很少应用。
2、三维适形放疗
      适形放疗的出现是为了克服普通放疗过多照射正常组织的问题，它从多个角度照射肿瘤，而且每个入射角度的射线投影都和那个角度所看到的肿瘤形状相一致。在三维方向上的入射射线都与病变一致，使最终的高剂量区适合肿瘤的形状了，即“适形”放疗。利用体位固定热塑体膜、体架、真空垫等固定装置把患者固定在定位床上，利用CT模拟机进行定位，在CT图像重建出的人体模型上勾画靶区，这样肿瘤靶区更精准、周围的正常组织位置也更清晰。利用三维计划系统按照CT重建出来的人体模型模拟照射，制定合理的治疗计划，适形放疗使肿瘤靶区更精确，正常组织的损伤更小。
适应症与不足：
      适形放疗可以满足多数肿瘤的基本治疗要求，适应症广泛。而在与周围正常组织关系紧密的肿瘤放疗中，仅仅适形可能还是不够的；此外，有时候医生还需要进一步调整照射野内部的剂量分布，比如对肿瘤残留区域加大剂量，人为做出高剂量区和低剂量区，这种“调强”的要求适形放疗难以做到。
3、强调放疗
       调强放疗是在三维适形放疗的高级形式，根据肿瘤的三维形状和危及器官具体解剖关系，通过各种照射实施方式（补偿器、多叶准直器、螺旋断层等）对束流强度进行调节，使照射野内剂量分布更佳合理和均匀。临床研究证明调强放疗比三维适形放疗疗效更好，造成的正常组织损伤更小。但是调强放疗对患者治疗体位固定要求更精确，因为微小的体位移动都可能会把高剂量区移到周边不该照射的正常组织里。
适应症与不足：
       调强放疗适用于肿瘤周边有很多正常组织的放疗，以及需要在治疗区域内的高危区域每次治疗时特别再加量的情况。调强放疗对患者的摆位精度、医生靶区勾画能力、物理师的计算水平都是考验。调强放疗需要有经验的放疗团队。否则，精确地打击就可能会变成精确地遗漏。

4、图像引导放射治疗
       在调强放疗基础上，充分考虑靶区及正常组织在治疗过程中的运动和分次治疗间的误差(如呼吸运动、日常摆位误差、靶区收缩等）对放疗剂量分布和治疗计划的影响，在患者进行治疗前、治疗中利用各种影像设备（X线片、CT等）对肿瘤及正常器官进行实时的监控，并能根据器官位置的变化调节照射野，使其与靶区保持一致，进而提高治疗的精确度。
5、自适应放疗（ART）
       ART是图像引导放疗的发展延伸，通过照射放射的改变来实现患者组织解剖或肿瘤变化的调整（如CT、EPID等），根据最初数次（5-9次）的测量结果，或治疗过程中所反馈的信息如肿瘤的大小、形态及位置变化，分析分次治疗与原计划设计之间的差异，从而知道后续分析治疗计划的重新设计。
6、立体定向治疗(SRT)
       立体定向是利用影像技术，借助固定装置和计算机的运算得到病变在体内的精确空间位置的一种技术。SRT就是利用立体定向技术进行病变定位，用小野集束单次大剂量照射靶区，使之产生局灶性坏死，从而达到类似手术的效果。以其精确的立体定位和靶结构与周围组织之间受照射剂量陡峭的梯度变化，在几乎不损伤周围组织的情况下摧毁靶组织。
SRT的设备和放射源：
      包括γ刀和X刀。两者均为放疗的一种特殊技术，而不是真的开刀手术！由钴-60作为放射源的立体定向放疗称为γ刀，由加速器作为放射源的立体定向放疗称为X刀。两种“刀”都是放射线通过多个不同的方向聚焦到肿瘤灶，在破坏肿瘤的同时能较好地保护周围正常组织。治疗的结果像刀切除一样让肿瘤坏死消失，所以形象地比喻“刀”。

适应症与不足：
       病变位于颅脑的重要功能区不宜手术或难以手术者；颅内肿瘤手术后残留或复发者；单发或多发的脑转移瘤；作为全脑照射的补充治疗。适合直径小于5cm的病变。不足：主要治疗比较小的病变。同样需要高水平的团队来完成。
7、大剂量立体消融放疗(SABR)
      大剂量立体消融放疗是立体定向放疗的延伸。最早SRT从头部延伸到体部被叫做立体定向体部放疗（stereotactic body radiation therapy，SBRT）。美国MD安德森癌症中心的张玉蛟教授等人采用的大剂量SBRT技术在早期肺癌中取得了良好的局部控制率，达到和手术相媲美的临床结果，被专门定义为立体定向消融放疗（SABR）。
适应症和不足：
     不能承受手术的老年患者、肺功能差的患者，SABR单次剂量特别高，所以每次治疗都需要进行图像引导。因此单次治疗耗时较长，大约30-45分钟，但是整体治疗周期短，只需要一周左右。价格便宜。国产的体部γ刀过去由于缺少图像引导一直不被国际主流放疗圈接受，近年来带有图像引导的γ刀开始应用于临床，这种中国特有SABR的未来值得期待。
8、射波刀（赛博刀）
       是一种加载在360°旋转机械臂上的6MV微型直线加速器。加速器的等中心可以随靶区的变化而同步变化，在图像引导和呼吸门控帮助下，实现了对单个或多个病灶同时治疗，精准度非常高，误差不到1mm。
       其精确度使得医生可以安全地使用大剂量照射，周边健康组织受到的损伤更小，患者一般只需要1到5次即可完成治疗。
适应症和不足：
       射波刀在肿瘤类型、肿瘤大小上有很多限制，一般对于4cm以下的肿瘤，高度规则的，容积较小的肿瘤治疗效果比较好。但是人体是活动的，由于心脏及肺的运动，尤其心脏的跳动使得这些“刀”的定位很难达到既能完全覆盖又不损伤心脏肺的目的。不能照射大病灶。对于存在多发转移情况的患者，如果采用射波刀治疗，一次只能治疗一个病灶部位，次数多，时间长，费用高。
9、TOMO放疗
      即螺旋断层放射治疗系统，集调强适形放疗IMRT、影像引导调强适形放疗IGRT、剂量引导调强适形放疗DGRT为一体，在CT校准和引导下，进行360°聚焦断层照射肿瘤，TOMO实现了肿瘤的自适应放疗，对恶性肿瘤进行高效精确的治疗。在每次治疗前都会和历史影像进行对比，根据患者肿瘤部位每日的变化动态实时地调整照射范围和角度、剂量。
适应症和不足：
       Tomo可以应用于全身各种肿瘤。尤其适合全脑全脊髓照射，可以从头到脚无接缝地照射。在超长、超大照射野的治疗上Tomo放疗有明显的优势。例如骨髓移植前对病人行全身或全骨髓照射，或儿童脑瘤中的神经管胚细胞瘤，需要做中枢系统全脑全脊髓的照射。对于存在多发转移情况的患者，如果通过Tomo放射治疗，可以对所有发现的病灶部位同时进行放射治疗，而且能保证不同的部位给予不同的放射剂量，治疗效果更好，时间更短。
  Tomo放疗设备也非常昂贵，患者治疗花费高。由于采用旋转治疗在肺癌治疗中会造成肺的低剂量受照区域非常高，医生物理师在审核制作放疗计划时要特别注意。
10、 EDGE
       EDGE Radiosurgery系统是较新的一种先进直线加速器。它在治疗时结合IGRT等影像引导技术，以高达10毫秒的高频率实时动态监测并锁定治疗过程中的肿瘤。这种加速器的剂量率最高可达2400跳/分钟，可以高强度、快速地完成治疗。HD-MLC准直器叶片运动、定位都很精准。 EDGE治疗强度更高，治疗效果更好，可以动态实时追踪肿瘤。EDGE治疗效率更高。EDGE对多发性脑转移瘤等复杂治疗，只需要10分钟左右。
适应症和不足：
       EDGE对全身各部位的实体瘤都有着较好的治疗效果，尤其对常规手术难以实施的肿瘤如头颅肿瘤、肺癌、脊柱肿瘤、肝癌等实体瘤具有较好的治疗效果。EDGE的实质仍然是高性能的直线加速器。
11、质子/重离子放疗
      质子束和重离子束均属于高LET射线，同时有“Bragg峰”和高RBE值得双重优势，损伤和杀死癌细胞不依赖于细胞所处细胞周期时相，对于常规射线不敏感的乏氧癌细胞同样有很强的杀伤作用。剂量分布均匀，对周围正常组织的损伤明显减少，从而达到杀灭肿瘤又不产生明显的放射毒副作用的目的。

适应症和不足：
   可用于对低LET射线抗拒的难治性肿瘤，如腺样囊性癌、复发鼻咽癌、颅底的脊索瘤和软骨肉瘤、儿童肿瘤、神经肿瘤、肝癌、不能手术的直肠癌、骨肉瘤、前列腺癌、甲状腺癌、骨盆的脊索瘤和软骨肉瘤。但治疗费用昂贵，只有少数城市纳入医保。
12、近距离放疗
      放射治疗根据放射源的远近分为外放射和内放射。前面提到的适形放疗、调强放疗、立体定向放疗、赛博刀、TOMO都是外照射，是放射线从人体外一定距离的机器（如钴-60机器为75cm、直线加速器为100cm）发出照射肿瘤。这种射线能量高，穿透力强，肿瘤能得到相对均匀的放疗剂量。外放射是目前放疗应用较多的一种方法。还有一类放疗方式将放射源直接放入肿瘤内部（粒子植入）、或放入肿瘤邻近管腔（气管、食管、阴道等）进行放疗。
适应症和不足：
       内照射所用的放射源射线射程短、穿透力低，优点是肿瘤可以得到较高的剂量，远处正常组织受量低而得到保护，缺点是剂量分布不均匀，容易造成热点（过高剂量区）和冷点（过低剂量区），增加肿瘤残留和复发危险。目前内照射一般只作为外照射的补充剂量应用，很少单独应用
13、补充内容
四维CT
     内靶体积（ITV）：正常器官生理运动或治疗中肿瘤退缩/位移导致临床靶体积（CTV）在三维空间上的变异。近年来应用4D-CT评价肿瘤和器官运动，它可以同步记录扫描过程中患者呼吸周期，除了三维空间因素外还包括肿瘤随呼吸运动而变化的信息，在所有时相的CT图像中分别进行GTV勾画，融合后加上临床灶边界得到ITV，从而为个体化放化疗提供了更好的条件。

生物靶区
       BTV:因肿瘤生物学因素（如乏氧、血供、增殖、调往、细胞周期调控、癌基因和抑癌基因改变及侵袭转移等特性），靶区内可能存在放射敏感性不同的区域。要同时考虑肿瘤区域和正常组织的敏感性差异，并可通过分子影像技术进行显示，从而在放疗中给予不同的BTV以不同剂量的照射，并最大限度地保护敏感组织。

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