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如何帮助血液透析患者动静脉内瘘成熟?这两项指标值得关注!

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发表于 2022-12-6 05:44:26 | 显示全部楼层 |阅读模式 <
动静脉内瘘(AVF)是维持性血液透析患者首选血管通路。仅有成熟AVF的患者可以接受充分的血液透析。不幸的是,目前有许多患者AVF不成熟,造成AVF不成熟的原因和机制尚不完全明确,全身和局部的因素均可能影响AVF的成熟过程。应切力,是血流与血管壁摩擦产生的平行与管壁表面的切线应力。其大小取决于血液浓度、血流量及血管内径。在某些病例中,应切力可能影响患者AVF的重塑与成熟,进而影响患者的血透计划,但是这种关联是个例还是广泛存在的呢?
2022年11月29日,美国的科研团队在CJASN上发表了一项前瞻性队列研究。该研究表明血流剪切应力(WSS)和震荡剪切指数与AVF术后管腔面积相关,是影响AVF成熟和重塑的重要指标
研究设计
这是一项多中心前瞻性队列研究,主要评估局部血流动力学指标,如WSS和震荡剪切指数与AVF重塑之间的关系。纳入标准为年龄≥18岁,无MRI禁忌证,预期寿命≥9个月,在3个月内将接受维持性血液透析者。在AVF术后第1天、第6周和第6个月,接受磁共振成像(MRI)检查,从而采集AVF近端动脉、远端动脉和静脉的管腔几何数据与血流速率数据。将上述数据导入计算机流体动力学模型,得到WSS参数和震荡剪切指数。
研究结果
共计入组120例患者,平均年龄58岁(48~67)、男性占比76%。对同一位患者而言,其前臂或上臂AVF血流量在初始阶段(第1天~第6周)显著增加(167±226ml/min vs. 223±411ml/min;P<0.001),但是在后期(第6周~第6个月)不论是前臂还是上臂AVF的血流量都无明显差异(前臂P = 0.18;上臂P = 0.39)。
WSS与AVF管腔面积呈正相关。第1天平均WSS每增加1个四分位距(IQR),则第1天至第6周的管腔面积增加11%(95% CI,5%~18%; n = 101;P = 0.0002)。第六周时的平均WSS每增加1个IQR,则第六周至第6个月的管腔面积增加14%(95% CI,3%~28%;n=52;P = 0.015)。在亚组分析中发现,糖尿病患者的WSS与AVF管腔面积扩张的相关性减弱(第1天至第6周:P = 0.009;第6周至第6个月:P = 0.89)。
震荡剪切指数与AVF管腔面积呈负相关。若第1天平均震荡剪切指数每增加1个IQR,则第1天至第6周的管腔面积减少5%(95% CI,3%~7%,P<0.0001)。若第6周震荡剪切指数每增加1个IQR,则第6周至第6个月的管腔面积减少7%(95% CI,2%~11%;P =0.005)。
值得注意的是,壁面切应力梯度与AVF管腔面积和重塑无显著相关性。在联合模型中,WSS和震荡剪切指数与管腔面积呈显著的非线性关系。
既往研究表明,血流动力学会显著影响正常血管的状态,包括血管管腔面积。对于正常血管而言,若WSS大于15dyne/cm²则认为WSS处于一个高水平状态,但这一水平远远低于AVF的WSS水平。因此,有学者推测AVF的超生理性WSS水平可能会促进或抑制AVF的重塑与成熟,从而影响维持性血透的起始时机。既往病例表明WSS与AVF的重塑和成熟相关,但并未有相关临床研究。
本研究首次发现,WSS与AVF管腔面积呈正相关,震荡剪切指数与管腔面积呈负相关。这表明,WSS和震荡剪切指数可以预测AVF的重塑与成熟,此外,既往研究表明WSS和震荡剪切指数也与内皮障碍、动脉粥样硬化等心血管风险因素相关。
一项较早的回顾性研究表明,与非糖尿病患者相比,糖尿病患者的AVF成熟率和畅通率较低。糖尿病相关的内皮障碍可能是导致上述现象的原因。本研究的亚组分析发现,与非糖尿病患者相比,糖尿病患者的WSS指数与AVF管腔面积的相关性显著降低,或进一步证实了既往研究的研究结果。
既往AVF相关研究主要集中于静脉,极少关注动脉。然而,一项研究表明,与静脉直径相比,动脉直径与AVF成熟的相关性更高。本研究却并未发现AVF动脉、静脉之间的WSS有显著差异,这或表明动静脉内皮细胞对WSS有相似的反应能力。但究竟是什么原因导致动静脉直径与AVF成熟相关性的差异,或需要更多研究。
本研究表明,WSS与AVF管腔面积呈正相关,震荡剪切指数呈负相关,揭示了AVF重塑与局部血流动力学之间的关系。研究人员认为,通过收集全身和局部血流动力学的数据,可制定帮助AVF成熟、延长AVF使用寿命的新策略,从而造福患者。
参考文献:
1. HeY, Shiu YT, Imrey P, et al. Association of Shear Stress with Subsequent LumenRemodeling in Hemodialysis Arteriovenous Fistulas. Clin J Am Soc Nephrol. 2022Nov 29:CJN.04630422.

来源:https://www.163.com/dy/article/HNRI77FQ0542RI7Z.html
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