血透患者导管相关血流感染，诊疗流程图一览

一朵奇葩阳

过去15年，医学工作者为推动动静脉瘘在透析患者中的应用做出了很大的努力，但在美国仍然有相当一部分终末期肾病（ESKD）患者使用中心静脉导管（CVC）进行透析。而导管相关血流感染（CRBSI）是CVC血液透析患者最严重的并发症。本文就透析CRBSI的诊断和管理整理了一张图表，供大家参考学习。
随着CVC使用时间的延长，CRBSI风险增加。研究显示，使用CVC血液透析3个月、6个月、12个月的CRBSI发生率分别为35%、54%和79%。CRBSI风险与患者年龄、性别、种族、糖尿病、血管疾病、心力衰竭或CVC优势侧无关。使用CVC的老年CRBSI风险较小。与HIV阴性患者相比，HIV阳性患者CRBSI风险并无增加，但更易出现多重感染。
CRBSI的临床表现多样，最常见的症状为发热和害冷。怀疑CRBSI的患者，60%-75%可经血培养确诊。大多数（40%-80%）CRBSI由革兰氏阳性菌所致，包括凝固酶阴性葡萄球菌，金黄色葡萄球菌和肠球菌。革兰氏阴性菌引起的CRBSI占20%-30%。葡萄球菌CRBSI一般对甲氧西林具有耐药性。怀疑CRBSI者获得血培养后，应经验性给予覆盖革兰氏阳性和阴性菌的万古霉素和头孢他啶。透析患者通常难以进行外周血培养，可从透析通路或导管腔内抽取血液进行培养。
CRBSI临床表现和结局严重程度与微生物类型相关。研究显示，金黄色葡萄球菌引起的CRBSI患者53％需住院治疗，肠球菌引起的CRBSI患者30%需住院治疗，表皮葡萄球菌引起的CRBSI患者23％需住院治疗，而革兰氏阴性菌引起的CRBSI患者仅17%需住院治疗。感染性休克和转移性感染较为罕见，最常见于金黄色葡萄球菌CRBSI患者。一项纳入113例金黄色葡萄球菌CRBSI患者的研究显示，10％的患者出现转移性感染，包括心内膜炎、骨髓炎或脓毒性关节炎。需要注意的是，这些并发症几乎都发生于使用抗生素48小时后仍高热不退的患者。
非复杂性CRBSI患者，一般全身性抗生素治疗2-3周（金黄色葡萄球菌治疗4周）即可治愈感染。而出现败血症、持续阳性血培养或转移性感染（如心内膜炎、脓毒性关节炎、硬膜外脓肿或骨髓炎）的复杂性CRBSI患者抗生素治疗疗程则较非复杂性CRBSI患者长（6-8周）。治疗甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌感染，β-内酰胺类抗生素优于万古霉素，应优先给予，尤其是转移性感染患者。专家建议，血流动力学不稳、念珠菌血症、耐药菌或转移性感染（5%-10%）的患者应拔除导管。出口部位感染者，可建立新隧道更换导管（见下图）。

图1 透析CRBSI诊断和治疗流程；MRSA：甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌；S. aureus：金黄色葡萄球菌；*符合非复杂性CRBSI的MRSA感染给予全身性抗生素和抗生素封管可治疗，无需拔除导管或更换导管；HD：血液透析
CRBSI是临床上常见的血液透析导管并发症，导管使用6个月CRBSI风险可超过50%。疑似CRBSI的患者获得血培养后，初始治疗应使用广谱抗生素。
医脉通编译自：Management of the Hemodialysis Patient with Catheter Related Bloodstream Infection. CJASN. April 2019, 14 (4) 611-613.

来源：https://www.toutiao.com/article/6690164********1684
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