全神“灌”注，为“肾”续航——一例长期血液透析患者管理的病例分享

Struggle

近年来，我国血液透析（HD）患者人数持续增加，截止2021年底，HD患者数量约75万人，较2011年相比增长了3.2倍1。我国透析患者的特点是初次透析年轻化（平均年龄55岁），透析龄逐年增加，透析龄＞5年的患者占31.5%，＞10年的患者占7.0%。随着透析龄的增加，维持性血液透析（MHD）患者皮肤瘙痒、透析相关性淀粉样变性（简称透析淀粉样变）和不安腿综合征（RLS）等透析相关远期并发症发生风险显著升高，严重影响患者生活质量，降低其生存率2。


HD主要通过弥散的方式清除毒素，可清除水溶性、蛋白结合率低的物质，调节水电解质紊乱，但对蛋白结合率高的毒素和中大分子毒素的清除能力有限，因此长期透析可能导致β2-微球蛋白（β2-MG）、甲状旁腺激素（PTH）、炎症因子等中大分子毒素蓄积，进而导致透析淀粉样变、继发性甲状旁腺功能亢进、感染等并发症发生。血液灌流（HP）通过吸附作用清除毒素，对中大分子毒素及蛋白结合类毒素有良好的清除作用。因此通过HP和HD相结合，可实现代谢物的互补清除，有效预防和治疗长期透析引起的并发症，延长预期寿命，提高透析质量和患者生活质量3。


本期病例来自“灌例菁才”血液灌流临床病例演讲大赛·第四场半决赛中一等奖获得者新疆维吾尔自治区人民医院肾病科主治医师罗慧医生的《一例长期HD患者管理的病例分享》，由六安市人民医院肾内科主任白友为教授点评，以供探讨。








病例讲述人
罗慧医生

新疆维吾尔自治区人民医院主治医师




病例回顾




基本情况
患者：男，53岁。
主诉：发现肾功能异常2年，胸闷、气短1月。
病史回顾：2013年发现蛋白尿，2014年首次出现肾功能异常，2016年因胸闷、恶心、纳差就诊，查肾功肌酐（Scr）升高至870μmol/L，诊断为慢性肾衰竭-尿毒症期，安置半永久置管，开始进入透析中心，规律HD，并行左上肢动静脉内瘘术。


一般情况
身高：175cm；体重：72kg；血压：170/100mmHg。


体格检查
两肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音，心率92次/分，律齐，各瓣膜未闻及杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢中度水肿。
生活及运动耐力：卧床休息，行动感气短，纳差，乏力。


实验室检查

影像学检查
胸片：两肺纹理增粗，胸腔积液。

肺CT：可见双侧胸腔积液，主动脉钙化。

双肾及肾动脉彩超：双肾弥漫性病变。

颈动脉彩超：颈动脉斑块形成。

临床诊断
慢性肾衰竭-尿毒症期，慢性肾脏病5期，高血压病3级（极高危组），冠心病，心功能不全（心功能Ⅳ级），肾性贫血，继发性甲状旁腺功能亢进症，低钙血症。


治疗方案
① 一般治疗：
·低盐（5g/d）、优质蛋白（1.0g/kg/d）、 低磷饮食（0.8g/kg/d）。
·限水、下调干体重。


② 药物治疗：
·纠正贫血：促红素10000U/周，蔗糖铁补铁治疗。
·治疗甲旁亢：骨化三醇胶丸0.25ug/睡前。
·降压：贝尼地平 8mg/日、美托洛尔47.5mg/日，厄贝沙坦150mg/日。
·营养支持：复方α酮酸片4粒，3次/日。
·稳斑调脂：阿司匹林肠溶100mg/日，阿托伐他汀钙20mg/日。


③血液透析方案：
·透析频率为HD 3次/周，血液透析滤过（HDF）1次/2周，透析器为FX60和18AC，透析时间4h，血流量260-280ml/min，透析液流量500ml/min，透析液钙浓度1.50mmol/L


治疗结果
经治疗后患者血钙、血磷水平恢复正常，复查影像学结果显示胸腔积液完全吸收，两肺纹理清晰，彩超显示射血分数明显上升，患者恢复正常的生活与工作。


病例
随访
长期透析患者定期随访、监测指标是关键
对患者进行长期随访，每1-2个月进行相关实验室指标监测，2019-2021年期间，患者出现双足跟疼痛和夜眠差等症状。


实验室检查

鉴于患者PTH、血钙、血磷、β2-MG等均显著升高，且高于初次透析时水平，为防止继发性甲状旁腺功能亢进、慢性肾脏病矿物质与骨异常（CKD-MBD）、透析淀粉样变等并发症的发生，参考国家卫健委发布的《血液净化标准操作规程（2021版）》4和2021年发布的《血液灌流在维持性血液透析患者中的临床应用上海专家共识》（以下简称上海专家共识）2等文件，调整了治疗方案。


调整后的治疗方案
一般治疗：
·低盐（5g）
·优质蛋白（1.0g/kg/d）
·低磷饮食(0.8g/kg/d)


药物治疗：
·纠正贫血：罗沙司他100mg,3次/周
·治疗甲旁亢：盐酸西那卡塞25mg
·降磷：司维拉姆 0.8g，3次/日随餐服用
·降压：硝苯地平控释片30mg/日、美托洛尔47.5mg/日
·稳斑调脂：阿司匹林肠溶100mg/日，阿托伐他汀钙20mg/日


血液透析方案：
·透析频率为HD 1次/周，HDF 1次/周，HP 1次/周，透析器为FX60、18AC和HA130，透析时间4h，血流量280-300ml/min，透析液流量500-800ml/min，透析液钙浓度150mmol/L


治疗结果
患者调整治疗方案后，维持治疗1年余，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率75次/分，律齐，各瓣膜未闻及杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿，可进行正常生活、日常活动、轻度有氧运动。


调整治疗方案后的实验室检查结果

经治疗后患者PTH、血钙、血磷、β2-MG等恢复至可控水平，生活正常。此后维持HP联合透析，降低了患者长期透析并发症的发生。


病例
思考
如何提高长期HD患者的生活质量？
我国血液透析患者数量巨大，且整体趋于年轻化，透析龄也逐年增长。随着透析龄的增加，中大分子、蛋白结合类毒素蓄积可引起多种并发症，影响生存质量。本病例中，患者从2016年开始透析，透析龄大于5年，并伴有高血压、冠心病、慢性贫血、继发性甲状旁腺功能亢进、低血钙症等多种症状，经常规药物治疗和HD治疗后，患者恢复正常生活。但两年后患者复查实验室指标发现PTH、血钙、血磷和β2-MG含量显著上升，且高于初始透析时水平，同时出现双足跟疼痛和夜眠差等症状。PTH显著增加是导致继发性甲状旁腺功能亢进的主要原因，另外，PTH、血钙、血磷升高会导致肾性骨营养不良，进而增加CKD-MBD的发生风险，β2-MG积累会导致淀粉样蛋白改变和腕管综合征。因此探索更彻底的透析方式，以及如何提高患者生活质量成为治疗本例患者的重点。


2021年国家卫健委发布的《血液净化标准操作规程》建议每周1次HA树脂血液灌流器与透析器串联治疗2h，可显著提高MHD患者的血液iPTH和β2-MG的清除率，改善瘙痒症状4。上海专家共识推荐对血β２-MG持续＞30 mg/L，或合并腕管综合征等透析淀粉样变，全段甲状旁腺激素（iPTH）持续＞600 pg/ml等患者进行HP治疗2。本病例中患者β２-MG为52.8 mg/L，PTH为824.7 pg/ml，已符合上海专家共识推荐的HP治疗标准。多项临床研究也显示HD联合HA130治疗显著降低MHD患者血β２-MG水平和iPTH水平5，HD联合每2周1或2次的HA130治疗较单纯行HD治疗显著延长了患者的睡眠时间，提高了睡眠效率6。另外，不同频率HP治疗疗效有显著区别，HP频率越高对毒素的清除越全面、并发症的改善也更明显7，综合疗效及患者情况，1周1次HP治疗效果更理想。


因此，基于权威文件的推荐，以及对各种血液净化方式的循证基础，本例患者在原有HD方案的基础上，联合了HP治疗，患者使用新的血液净化方式进行约1年的治疗后，整体状态良好，血红蛋白、血钙、血磷等各实验室参数恢复至正常或可控水平，恢复正常的生活和工作。










点评专家
白友为教授

六安市人民医院主任医师
•六安市人民医院肾内科主任，主任医师，硕士学位，硕士生导师
•中国非公立医疗机构协会肾脏病透析专业委员会常委
•安徽省医师协会肾脏病学分会副主任委员
•安徽省医学会肾脏病学分会常委
•擅长各种疑难肾脏疾病诊治，在难治性肾病综合征、糖尿病肾病、狼疮性肾炎，血液透析、腹膜透析及其并发症的处理方面有很深的造诣。






专家点评




白友为教授点评：


长期进行HD的患者，常伴发贫血、严重水肿、严重继发性甲状旁腺功能亢进和心力衰竭等，在药物治疗难以控制的情况下，可丰富血液净化方式，包括HD、HDF和血液灌流等。


罗慧医生为我们分享的病例中，患者透析龄较长，且伴发高血压、贫血、继发性甲状旁腺功能亢进等症状，通过常规HD维持3年后患者PTH、血钙、血磷和β2-MG显著升高，且出现慢性疼痛和睡眠障碍，经调整透析方案，即通过HD、HDF和HP三者相结合的方式，显著降低患者PTH、血钙、血磷和β2-MG等实验室指标，改善睡眠和慢性疼痛等症状。


并且，HP频率越高对毒素的清除越全面、并发症的改善也更明显，本例患者治疗过程证实了1周一次HP是理想的治疗频率。这也提醒我们，针对慢性肾脏病的HD患者，特别是伴发皮肤瘙痒、睡眠障碍等严重影响生活质量的患者时，除药物治疗外，在血液净化模式方面也有更多选择，因此，在患者经济承受能力范围内，针对症状较多的患者应尽可能提供HP等更加丰富的血液净化方式，及时调整治疗方案尤为重要。






总结




HD是终末期肾病患者主要治疗方式，随着透析龄的增加，并发症的发生风险也会增加，透析不彻底导致的中大分子毒素堆积是导致并发症发生的主要风险因素，严重影响患者生活质量。2021版《血液净化标准操作规程》和2021年最新发布的《血液灌流在维持性血液透析患者中的临床应用上海专家共识》均建议，对HD患者进行每周一次的HP联合治疗，可有效提高iPTH和β2-MG的清除率，改善瘙痒和睡眠等症状，为MHD患者提供更好地选择。


后续“灌例菁才”项目会持续推送更多优秀病例，为防治尿毒症并发症提供更多参考，敬请期待！


参考文献
1.中国医师协会肾脏内科医师分会2022年学术年会.
2.上海市医学会肾脏病专科分会. 血液灌流在维持性血液透析患者中的临床应用上海专家共识[J]. 上海医学,2021,44(9):621-627.
3. Cheng W, Luo Y, Wang H, et al. Survival Outcomes of Hemoperfusion and Hemodialysis versus Hemodialysis in Patients with End-Stage Renal Disease: A Systematic Review and Meta-Analysis. Blood Purif. 2022;51(3):213-225.
4.国家肾脏病医疗质量控制中心.血液净化标准操作规程(2021版)[M].北京：国家卫生健康委员会办公厅，2021:188.
5.Chen SJ, Jiang GR, Shan JP, et al. Combination of maintenance hemodialysis with hemoperfusion: a safe and effective model of artificial kidney. Int J Artif Organs. 2011 Apr;34(4):339-47.
6. Gu YH, Yang XH, Pan LH, et al. Additional hemoperfusion is associated with improved overall survival and self-reported sleep disturbance in patients on hemodialysis. Int J Artif Organs. 2019 Jul;42(7):347-353.
7.谭素分,程建萍,陈玉平,李智婷.不同频率血液灌流联合血液透析治疗尿毒症皮肤瘙痒的观察与护理[J].临床肾脏病杂志,2019,19(04):274-277.



来源：https://www.toutiao.com/article/7162********1718046
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