一文了解“血液透析滤过”的利与弊

Struggle

引 言

血液透析滤过（HDF），有的患者每个月只能做2次，有的肾友由原来的每周1次HDF改成了2次，有的直接改成了3次，并且呈现出更多的肾友愿意加入HDF的“大家庭”，这种增加的趋势，说明什么？也有大量数据证明了HDF的临床获益会更大，对提高肾友生活有没有质量功不可没，到底有那些优势？看到优势的同时，还不能丢掉它的对立面，来吧，一起学习吧！

HDF 有哪些好处？

综合uptodate与透析手册报道：具体如下
1、全因死亡率和心血管死亡率 — 越来越多的数据表明，如果可达到足够的对流量，则与标准的透析中心血液透析相比，在线HDF可降低全因死亡和心血管死亡的风险。

• 当达到的对流体积≥23L/次时，全因死亡率甚至更低(HR 0.78，95%CI 0.62-0.98)。根据体型调整最低剂量的方法见如下链接：on-line，哪些因素制约着“置换液量”？（点击浏览）
  
• 一些学者认为，血管通路流量较高的较健康患者更可能实现高对流量，这也可能是HDF似乎具有生存益处的原因。
  
• 此外，CONTRAST研究发现，决定对流量的主要因素是治疗相关参数(如，血流量和治疗时间)，而非并发症、血管通路、年龄和BMI。有研究显示，在对流量最低、中等和最高的3组患者中，患者特征并无差异。
  

【机制】尚不清楚在线HDF降低死亡率(尤其是心血管死亡率)的可能机制。目前提出的改善机制包括：中分子物质的清除率增加，血液动力学稳定性改善及心肌缺血时间减少，以及炎症减少。
溶质清除方面：

• 中分子物质的清除率增加
  
• 磷的清除：在HDF治疗中，磷的清除增加了15-20%。
  
• 还有增加了其他物质的清除：如补体片段D 、瘦素、FGF23等。
  

目前尚不清楚HDF可能改善血液动力学稳定性的机制。可能的机制包括 HDF与血液透析相比对患者有冷却作用，可更好地保护左心室功能。
与常规HD相比，HDF耐受性更好，特别是对于透析中低血压患者而言。这一效应与血管调节效应相关：负性热平衡（输注相对凉的置换液），高娜置换液和（或）血管扩张介质的清除。
与标准血液透析相比，HDF导致的炎症更少，这表现为炎症标志物水平较低，例如C-反应蛋白(C-reactive protein, CRP)、IL-6等。慢性炎症可能会增加总体死亡率，不过目前尚无最终结论。

2、红细胞生成刺激剂抵抗—HDF可降低红细胞生成刺激剂抵抗，但HDF不是影响促红素剂量的主要因素。有研究认为，更高质量的透析用水和透析液能较少促红素用量。
3、营养 — 营养状况方面的数据有限且相互矛盾。虽然随机试验显示HDF不会影响白蛋白水平和体重，但一项研究发现，在线HDF会引起标准化蛋白分解代谢率增加，此为蛋白质摄入量的指标。有报道称HDF能使食欲下降得到改善。
4、残余肾功能：小规模的观察性研究：与HD相比HDF能更好的保护及维持残余肾功能。但缺乏大规模的对照研究。若属实，可能与改善微炎症状态与减少透析中低血压导致反复肾脏缺血有关。
5、血脂紊乱和氧化应激：常规使用对流治疗可以改善血脂，较少血清中氧化应激的标志物，降低血清AGE（来自网络整理：晚期糖基化终末产物：有人认为AGE可代表尿毒症中分子物质毒性的“现代形式”，多肽AGE分子量多数均小于10000。AGE是蛋白质的氨基组、脂质和脂蛋白非酶糖基化反应的终产物，反应早期产物仍有可逆性，而其晚期产物(AGE)则较稳定，已失去可逆性。慢性肾衰时，由于肾脏清除障碍及其他尚不清楚的原因，体内一些短半衰期的血浆蛋白如β2-MG被AGE修饰并导致蓄积。高流量透析可显著降低由AGE修饰的小分子，在糖尿病肾衰患者中可使其降低47.4％，在非糖尿病肾衰患者中可使其降低60.6%，然而3h后其浓度又回到治疗前水平。高AGE水平是尿毒症患者心血管并发症原因之一，实验发现血透患者冠状动脉壁AGE积聚，AGE修饰的β2-MG是透析相关性淀粉样变性的淀粉样物质的主要成分，它能刺激巨噬细胞增加分泌TNF-α和IL-1β，也能增加人单核细胞的趋化性，故淀粉样物质沉积处出现单核／巨噬细胞聚集及原发性炎症反应，导致骨和关节损害。这些效应是由AGE受体（RAGE）即AGE结合蛋白所介导的，AGE和RAGE相互作用，可引起氧化应激反应，导致血管通透性增加，血管壁增厚）水平。
4、生存质量 — 一项纳入了381例老年患者的试验表明，与血液透析相比，在线HDF治疗期间不良事件的发生率更低(OR 0.86，95%CI 0.79-0.94)。置换液量大的患者拥有更好的生存率。ESHOL研究（Maduell 2013）的平均超滤量在23-24L，与高通透析相比，HDF组死亡率下降30%。

HDF有哪些风险呢？

进行HDF时需要输注大量液体。如果输注液体不是超纯液体，则有传播感染或诱发炎症反应的潜在风险。
另外，超滤率较高可能导致治疗期间丢失营养物质和其他相关物质，以及内皮细胞或血细胞活化。如蛋白丢失：使用高通透性的透析膜在跨膜压较大的情况下会导致白蛋白丢失。对于高分子截留膜，不能用作HDF，会引发更多的蛋白类物质丢失。但，对与蛋白结合的毒素来说，被清除也是非常好的。
营养成分丢失是高通量模式的理论风险。每次治疗丢失的营养成分总量很少，仅通过口服补充即可，如可溶性维生素，氨基酸，微量元素，小分子肽及蛋白质等。
虽然目前没有专门针对HDF安全性的研究，但HDF相关研究表明，如果根据推荐进行HDF，则不会出现任何安全问题。目前发现炎症机制并未被激活，也没有发生更多感染。事实上，一些研究表明HDF治疗期间炎症标志物水平较低。一些数据表明，与标准血液透析相比，HDF治疗期间血小板活化和凝血的发生更为显著。目前尚不明确这些作用的临床意义。
总结

HDF优势显而易见，也需要因人而异。在现代技术发展至今，一些治疗的风险是总会有的，能控制在最低水平就是好的。
参考文献：

• 李寒主译《透析手册》
  
• uptodate-长期间歇性大容量血液透析滤过/
  

*仅作为科普，不作为临床建议

来源：https://www.toutiao.com/article/7006496074752147976
免责声明：如果侵犯了您的权益，请联系站长，我们会及时删除侵权内容，谢谢合作！