秒屯干货，详解心律失常+五步法读懂心电图！

Struggle

在了解什么是心律失常之前，我们先来了解一下以下3个概念：
①什么是心率：是指心脏跳动的次数，就是说一分钟跳多少下。
②什么是心律：是指心脏跳动的节律，就是说跳动时规律不规律。
③什么是窦性心律：我们正常的心跳是由“窦房结”发出心跳的指令，窦房结就好比是心脏搏动的最高“司令部”，心脏通过心脏内部传导系统（见下图）接收到窦房结发出的指令后进行正常的心脏跳动，且跳动频率在60-100次/分钟，我们称之为窦性心律，也就是我们说的正常心律。

什么是心律失常？

通俗的说法就是不正常的心跳，如果心脏跳动频率过快、过慢，或心跳起源来自窦房结以外的部位（异位兴奋点），心跳不再根据窦房结发出的指令跳动时，我们称之为“心律失常”。

心律失常是指心脏跳动的频率、节律、起源部位、传导速度或激动次序发生异常，是心脏不正常跳动这一类疾病的总称，一般须在发病时捕捉到心电图才能具体诊断。
心律失常的分类

心律失常根据不同的分类方法可以分成多种类型：
根据心室率的快慢可以分成

1、快速性心律失常（大于100次/分）
2、缓慢性心律失常（小于60次/分）

根据异位兴奋点的位置可以分成

1、房性心律失常
2、房室交界性心律失常
3、室性心律失常

根据心律失常的危险程度可以分成

1、良性心律失常
2、潜在恶性心律失常
3、恶性心律失常

心律失常的临床症状

心律失常发生时患者临床症状不尽相同，主要取决于心律失常的性质、类型、心脏功能、对血流动力学的影响以及患者合并疾病等。
轻度的窦性心动过缓、窦性心律不齐、偶发的房性/室性早搏、一度房室传导阻滞等对血流动力学影响甚小，通常没有明显的临床症状。

较严重的心律失常，如病态窦房结综合征、快室率心房颤动、阵发性室上性心动过速、持续性室性心动过速等，可以引起心慌、胸闷、头晕、出汗、尿频等不适，严重者可能出现晕厥、阿-斯综合征，甚至猝死等。
心律失常的诊断

心律失常的确诊大多要靠心电图，部分患者可根据病史和体征作出初步诊断。详细追问发作时心率、节律（规则与否、漏搏感等），发作起止与持续时间。发作时有无低血压、昏厥或近乎昏厥、抽搐、心绞痛或心力衰竭等表现，以及既往发作的诱因、频率和治疗经过，有助于帮助判断心律失常的大致类型及危险程度。
心电图检查是诊断心律失常最常用、最有效，也最便捷的方法，但一般需要发病时捕捉才能明确诊断，部分患者症状并不是经常发生，一次普通心电图可能不能捕捉到发病时心电图，可以行24小时动态心电图、7天动态心电图，甚至植入式事件记录仪等检查来提高诊断机率；

房颤心电图举例

室早心电图举例

心脏停搏心电图举例
心律失常需不需要治疗？应该如何治疗呢？

部分患者通常无需治疗：

对于无明显症状的正常数的房性早搏、室性早搏、房室交界性早搏患者，还有部分窦性心动过缓、窦性心动过速、一度房室传导阻滞、二度I型房室传导阻滞的患者通常无需治疗，按照医师意见定期复查即可；

针对心律失常的不同类型，有着不同的治疗手段：
针对原发疾病的治疗
对于有明显可控诱因的心律失常，如吸烟、饮酒、发热、贫血等原因引起的窦性心动过速的患者，通常去除诱因、积极治疗原发病即可，无需抗心律失常药物和手术治疗，部分患者可采取抗心律失常药物治疗。对于部分因心脏器质性病变（如心肌缺血、心肌梗死、心力衰竭、心肌病、心肌病等）致心律失常的患者，在积极治疗原发病的基础上，还应积极抗心律失常治疗，应当听从心内科专科医师意见。

针对缓慢性心律失常的治疗
对于部分病态窦房结综合征、二度II型房室传导阻滞、三度房室传导阻滞、窦性停搏等心律失常的患者，根据患者心律失常类型及检查结果，部分患者可采取药物改善传导治疗，部分患者需手术植入起搏器治疗，预防心脏骤停发生猝死。

针对快速性心律失常的治疗
部分患者可通过去除诱因、积极治疗原发病无需治疗，目前对于需要治疗的快速性心律失常（如房颤、房扑、室上速、室速、室颤）通常有药物、电复律、射频消融、ICD植入、外科手术五种治疗方式，其中射频消融、外科手术治疗可彻底根治，非药物治疗中又以导管射频消融治疗的创伤最小、痛苦最低，且适用于绝大多数患者，病人易于接受。
读图5步法

1. 计算心率；
2. 看P波、定心律；
3. 看qRs波；
4. 看ST-T；
5. 测量2个间期（P-R，Q-T）等。

第一步：计算心率（心房率/心室率）

心电图机通常的走速为25mm/s。心电图纸定标电压1cm＝1mV，纵坐标每一小格＝0.1mV，横坐标每1大格分为5小格，每小格＝0.04s（40ms），每1大格＝0.2s。下图为心电图纸的定标电压和时间计量。

因此，心率＝300÷大格个数，或=60000ms ÷(40ms×小格数)。例如，R-R间距为3个大格，心率＝300÷3＝100次/分。

第二步：找“P”波，定心律

需要关注以下5个要点：

①找有没有“P”波，即是否存在？
②如有“P”波，是否按规律出现？频率如何？
③“P”波波型特点是否正常？正常P波表现为：Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4~V6直立，aVR导联倒置，其他导联随便。
④“P”波时间应﹤0.12s。
⑤振幅：肢体导联﹤0.25mV，胸导联﹤0.20mV，Ptfv1＞-0.04mm·s。

常见异常心电图
1.窦性静止
如果窦房结一次或多次没有发生冲动，在心电图上将出现一个长短不等的较长间歇，在此长间歇内P-QRS-T波不出现，或在心电图上见不到窦性P波，可诊断为窦性静止。

2.房早和房速
心房任何部位的提前激动夺获了窦房结的节律，P波提前发生，与窦性P波形态各异，或者较早的P波重合于前面的T波之上，且不能下传心室，可诊断为房性早搏。房速的频率明显快于窦性心率，P波形态与窦性者不同，P波之间的等电线仍存在。

3.房室交界性早搏和阵发性室上性心动过速
房室交界性早搏是指在窦性激动尚未发出之前，房室交接区提前发生的一次激动。可提前出现的QRS波，或有房性融合波。阵发性室上性心动过速通常节律规则，P波通常倒置，也可能提前、落后或融合于QRS波中。

4.房扑和房颤
房扑是一种冲动频率较房性心动过速更快的心律失常，心电图表现为P波消失，出现大小形态基本相同的F波，心房率可达到250次/min以上。房颤发生时，ECG表现为P波消失，代之以形态、振幅、间距绝对不规则的房颤波（f波），f波频率往往更快且不规则，频率可达300～600次/min，心室率绝对不规则。

第三步：看qRs波

需要关注以下4个方面：

①看qRs波有没有、是否存在？如有qRs波，是否按规律出现？P波与qRs波关系如何，是否恒定?
②波型特点是否符合正常？肢导联主要看心电轴是否正常，有无左偏或右偏。胸导联主要看V1、V2的rS型，V5、V6的qRs型以及有无异常Q波。
③时间：qRs波正常时间为0.06～0.10s，最宽不超过0.11s。
④振幅：aVR的R波一般不超过0.5mV，aVL与aVF的QRS波群可呈qR、Rs或R型，也可呈rS型，I导联的R波小于1.5mV，aVL的R波小于1.2mV，aVF的R波小于2.0mV。

常见异常心电图
1. 完全性右束支阻滞
ECG表现为：QRS≥0.12s，V1、V2导联呈rsR′型或宽大而有切迹的R波，V5、V6导联呈qRS或RS型，S波深宽，QRS时限大于0.12s。

2. 完全性左束支阻滞
ECG表现为：QRS≥0.12s，I、V5、V6导联q波减小或消失，V1、V2导联常呈QS形，ST-T方向与QRS主波方向相反。

3. WPW预激综合征A型
ECG表现为：PR间期<0.12s，QRS波>0.10s，起始部有△波，V1~V6导联△波和QRS主波向上。

4. WPW预激综合征B型
ECG表现为：PR间期<0.12s，QRS波>0.10s，起始部有△波，V1~V3导联QRS主波向下，V4~V6导联△波和QRS主波都向上。

5. 心肌梗死
心肌梗死的定位诊断可以“异常Q波”出现的导联为定位标准。

第四步：看ST-T（ST段、 T波）

ST段，从QRS波终点至T波起点，代表左、右心室全部除极完毕到快速复极开始前的一段时间，动作电位2时相是形成ST段的电生理基础。T波，为心室的复极波，心室动作电位曲线中的 3时相（快速复极末期）是形成T波的电生理基础。

首先，要判断ST段是否正常：①ST有否偏移？正常ST段多为一等电位线；②正常V1、V2导联ST段抬高＜0.3mV，V3＜0.5mV，其他导联＜0.1mV。超过此范围为ST段抬高。③如ST段振幅＜0.05mV，为ST压低。
常见异常心电图
1.心肌缺血
ST段水平型下移>0.5mV，强力提示心肌缺血；下斜型ST段下移提示心肌缺血的可靠性相对下降；而上斜型ST段下移则大多为生理性的。下图为缺血型ST段下移。

2.急性心肌梗死
急性心肌梗死的定位诊断，可以“ST段抬高”出现的导联为定位标准，示意如下：

（1）急性前间壁心肌梗死

V1-V3导联R波振幅明显减低，呈rS型或r型，伴ST段显著抬高。
（2）急性前壁心肌梗死

V1、V3、V4导联呈QS型，V1～V5导联ST段抬高。
（3）急性下壁心肌梗死
主要在II、III、aVF导联上出现病理性Q波和ST-T改变，一般III导联的Q波≥0.04s、深度大于R波的1/4，aVF导联Q波应≥0.02s，II导联也应有肯定的q波。

其次，判断T波是否正常。

①T波形态：正常T波的双支常常不对称，前支较缓慢，后支较陡峭，顶端较圆钝。
②T波方向，多与QRS波群主波方向一致。即Ⅰ、Ⅱ、V4~V6导联向上，aVR倒置，在Ⅲ、aVL、aVF、V1、V2导联可以直立、双向或倒置，在V3导联多为直立。若V1导联T波向上，则V2-V6导联T波也向上。
③振幅：多＞1/10 R。

ST-T段改变的病因可分为心脏因素和非心脏因素：

第五步：测量2个间期（PR和QT）

PR间期和QT间期正常值分别为PR=0.12-0.20s；QTc=0.32-0.44s。

PR间期和QT间期异常多见于房室传导阻滞。I度房室传导阻滞的房室传导时间延长，PR间期＞0.20-0.22s，每个P波后均有QRS波；II度房室传导阻滞的PR间期逐渐延长，直到没有QRS波出现，为II度I型（文氏型）房室传导阻滞；
PR间期无变化，P波形态正常，但不是所有的P波都能传到心室，部分P波后可无QRS波，为II度II型房室传导阻滞；III度房室传导阻滞的PR间期无序，心房率在正常范围内，心室率较慢，属于完全性房室分离。

QT间期延长心电图分为I、II、III型，见下图：

来源/好医术心学院

来源：https://www.toutiao.com/article/666444147********16
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